四、病例分析
知识点1
盆腔炎性疾病的相关概述
一、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道感染性疾病的统称，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎。PID大多发生在性活跃期，若不及时、彻底治疗，可导致炎症反复发作、输卵管脓肿、慢性盆腔痛、不孕、输卵管异位妊娠等系列后遗症，严重影响妇女健康，增加家庭与社会经济负担。
二、盆腔脓肿是女性PID中较为严重且病情较为紧急的一类疾病，其中包括输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿（TOA）以及急性腹膜与急性盆腔结缔组织炎所引起的积脓。若处理不当，可导致多脏器衰竭和脓毒败血症而死亡，病死率可高达20%。
三、PID反复发作：由于PID造成的盆腔广泛粘连、输卵管组织结构的破坏、输卵管防御功能的减退，若病人仍有同样的高危因素（性活跃期妇女、下生殖道感染、子宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、邻近器官炎症直接蔓延），可造成PID的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。
四、PID后遗症：若PID未得到及时正确的诊断或治疗，可能会发生PID后遗症，其主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，可表现为：（1）慢性输卵管炎：可导致输卵管组阻塞、增粗；（2）输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；（3）输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水；或输卵管积脓或TOA被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；（4）盆腔结缔组织炎：可表现为主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定。
知识点2
盆腔炎性疾病（PID）的诊断
PID的诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。
1、PID诊断的最低标准：存在子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛；
2、PID诊断的附加标准：1.口腔温度≥38.3℃；2.子宫颈或阴道内见异常黏液性脓性分泌物；3.分泌物显微镜下见白细胞增多；4.红细胞沉降率（ESR）升高；5.C反应蛋白（CRP）升高；6.实验室证实子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性；
3、PID诊断的特异标准：1.子宫内膜活检证实有子宫内膜炎的组织病理学依据；2.经阴道超声或磁共振检查提示输卵管管壁增粗、管腔积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；3.腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。
知识点3
子宫肌瘤变性的相关概述
子宫肌瘤（uterine fibroids）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女。子宫肌瘤变性是肌瘤失去了原有的典型结构。常见的变性有：（1）玻璃样变：又称透明变性，最常见。肌瘤剖面旋涡状结构消失为均匀透明样物质取代。（2）囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。（3）红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。病人可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，为半数的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。（4）肉瘤样变：少见，仅为0.4-0.8%，常见于绝经后伴疼痛和出血的病人，瘤组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周边组织界限不清。（5）钙化:多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女。
分析1
该患者入院后出现高热情况，分析可能原因：1、盆腔炎性疾病的急性发作：患者既往有慢性盆腔炎病史；存在感染诱因，如阴道流血时间长及宫腔操作（取环）；查体及辅助检查符合PID的诊断标准。2、子宫肌瘤变性、坏死伴感染：子宫肌瘤红色变性同样可出现腹痛及高热表现，血象及炎症指标升高，可能与瘤体及假包膜静脉广泛血栓形成，肌瘤坏死相关。子宫恶性肿瘤坏死伴感染，恶性肿瘤可存在局部炎症表现，热型常见为持续性低热，因长期消耗，患者出现恶液质表现。3.上述两种原因甚至多种原因合并致高热：不排除妇科生殖道以外器官疾病导致高热可能，如新型冠状病毒性肺炎。
分析2
该患者高热原因首先考虑为盆腔炎或者盆腔脓肿后，治疗方案则同PID治疗原则，相关知识点可见本栏目第16期：盆腔脓肿病案分析。行急诊手术指征同样遵循治疗原则中药物治疗无效情况，即输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗后48-72小时，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。术前预计手术难点：1.既往3次经腹手术史，有盆腔炎、内异病史，目前处于盆腔炎急性发作期，且药物治疗无效，症状未控制。术中盆腔粘连严重，组织充血水肿可能性极大，手术操作及止血困难。2.若为子宫恶性肿瘤，分期手术范围可能难以到达，术中损伤膀胱、输尿管、肠管风险极大，术后放化疗可能性大，感染控制情况未知，若行相关辅助治疗时机难以选择。手术范围的选择：该患者43岁，已婚已育，无生育要求，同样与针对盆腔脓肿的手术方式针对该患者双侧附件的处理，原则上切除双侧输卵管，若脓肿累及卵巢则行部分或患侧卵巢切除，切除困难则予脓肿切排除处理。而针对子宫肌瘤，由于影像学提示变性甚至恶变可能，故不建议行剔除手术，直接行全子宫切除，避免可能的肿瘤细胞扩散。若术中冰冻提示恶性肿瘤，则需按肿瘤分期手术范围手术，但存在扩大手术困难，无法完成分期手术可能。手术途径：存在子宫恶性肿瘤可能，且预计盆腔粘连严重及止血困难情况，故建议行经腹手术。
分析3
我们回顾该患者诊治经过，术中发现子宫肌瘤样赘生物为阔韧带肌瘤，且与子宫不相连，剔除后送快速冰冻为良性病变。我们仍然建议切除子宫，主要为进一步排除子宫病变的情况，根据我院临床观察发现中老年女性附件区病变有合并或累及子宫病变，其中存在癌前病变甚至早期癌变。除此之外还考虑该患者存在有反复盆腔炎病史，无生育要求，切除子宫或可改善炎症复发的情况，并且若保留子宫日后再次病变手术更加困难。术后患者体温控制良好，恢复可，术中所见及术后病理与术前判断基本一致。
反思和寄语
本案例恰巧发生在新冠状病毒性肺炎疫情发生初期，但我们并没有关注到这方面，结合目前对疫情的了解，希望广大非传染病学科的医务人员除了关注自身学科问题，也需要扩展视野，保护好自己、家人和患者，做好防护工作。在此感谢奋战在一线抗击疫情的英雄们。
参考文献略。
首页
