椎管内外沟通性哑铃型肿瘤，约占椎管内肿瘤的17.5%，常见于颈椎，其次是胸椎和腰椎。肿瘤直径大于2.5 cm即为巨大哑铃型肿瘤。目前，以手术切除为主，肿瘤的椎管内部分通常由后正中入路切除，椎管外部分由前外侧入路、旁正中入路或后正中入路切除。一期完全切除难度较大，多采用不同入路分期分块切除。我院神经外科及骨科联合，通过前外侧腹膜后入路一期手术完全切除腰椎管内外沟通性巨大哑铃型肿瘤1例，效果良好，现结合文献复习报道如下。
1.病例资料
女性，51岁，因右侧骶髂关节疼痛10年加重半年入院。10年前，无明显诱因下出现右侧骶髂关节疼痛，继而向右侧臀部、大腿背外侧及小腿放射，疼痛伴麻木感，多由右侧卧位时诱发，站立或翻身后缓解。近半年来，疼痛加重，久坐及弯腰均可诱发，疼痛范围扩展到右侧腰部等位置。
入院体格检查：右膝反射及右跟腱反射减退，Lasegue试验阳性，双下肢病理征未引出。
腰骶段MRI可见腰3~4椎体水平右侧旁团块影（图1A、1B），大小约40 mm×35 mm，边界清，病变局部通过椎间孔与椎管相连，腰3/4椎体周围见软组织膨出，腰4/5、腰5/骶1椎体后方见软组织影向后突出，硬膜囊受压，诸节段椎管及根管不窄，椎体及附件结构未见明显异常，骨质缘变尖。遂行手术治疗。
图1A. 术前MRI矢状位，见椎管内腰3椎体后方占位，环状强化（↑示）；B. 术前MRI冠状位，右侧腰大肌旁可见不规则强化团（↑示）；
取左侧卧位，C型臂定位腰3/4椎间盘平面，先由骨科医生手术，由左侧12肋后部向脐行倒八字切口，长约15 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横筋膜、腰大肌，肉眼可见肿瘤的椎管外部分，大小约5 cm×4 cm×3 cm，呈欠规则椭圆形，包膜完整，无明显分叶，质韧，基底有蒂，通向椎间孔内。直视下将椎管外肿瘤完整切除，可见肿瘤包绕腰3神经根通向椎管内，切除肿瘤时尽量保护腰3神经根。
沿神经根向椎管内延伸方向用椎板咬骨钳咬开椎管，范围包括腰3左侧椎弓根及部分横突，充分显露硬膜囊及腹侧神经根。此后，由神经外科医师在显微镜下手术。术中可见硬脊膜外有2个子瘤附着于神经根的硬脊膜外部分，为保留神经将其大部分切除，仅有少量包膜残留。剪开硬脊膜，切除硬脊膜下部分，找到肿瘤上极并切开蛛网膜，将其从椎管内取出，肿瘤与脊髓无明显粘连，将肿瘤与神经根附着部分沿肿瘤侧离断。肿瘤完整切除。放置引流管，止血缝合。
术后下肢活动良好，术前症状消失，右膝反射及右跟腱反射减退，Lasegue试验阴性，Lasegue加强试验阳性，无其他阳性体征。术后病理结果示腰3椎管内神经鞘瘤，部分区域瘤细胞丰富，部分区域出血性囊变；腰3椎管外多结节状神经鞘瘤，部分区域瘤细胞丰富，局部生长活跃，部分区域出血性囊变。术后1个月随访，症状较前明显好转，站立久时，偶有腰部疼痛不适，无其他不适。术后3个月随访，术前症状完全消失，无不适。术后3 个月复查MRI 示椎管内无强化影像（图1C、1D）。
图1C. 术后MRI矢状位，腰3椎体后方占位消失；B. 术后MRI冠状位，右侧腰大肌旁占位消失
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