间断性下腹痛 1+ 月，腹胀伴呼吸困难3 天病例分析-1

1 病历摘要

患者， 51 岁，因间断性下腹痛 1+月，腹胀伴呼吸 困难 3 天，于 2018 年 1 月 23 日入院。1+月前无明显 诱因出现下腹痛，为间断性腹痛， 3 天前开始自觉腹部 明显增大，腹胀、肛门坠胀感，伴呼吸困难、胸闷、气 促，端坐呼吸，不能平卧，偶有头晕，无明显发热，否认 恶心、呕吐、尿频、尿痛、腹泻等。我院 B 超检查提示 子宫前位，大小 58 mm×61 mm×54 mm，子宫内膜厚度 17 mm，子宫右上方见囊性为主混合性回声，大小约 147 mm×225 mm×239 mm，形态不规则，边界不清，盆 腔积液43 mm，肝肾隐窝积液75 mm，脾肾隐窝积液79 mm。既往有糖尿病史，左下肢丹毒史; 个人史无特 殊;平素月经规律， 14 岁初潮，经期 7 天，周期 30 天， 量多，偶有血块，无痛经，末次月经 2018 年 1 月中旬， 经量与既往无明显差别。已婚育， G1P1，顺产。入院 查体:生命体征平稳，发育正常，表情痛苦，意识清楚， 对答切题，查体合作。皮肤弹性正常，左下肢小腿内 侧皮肤增厚，见色素沉着，局部斑片状，未见瘀点、瘀 斑及紫癜，未见皮下血肿。心肺听诊右下肺可闻及湿 啰音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝、肾叩痛( －) ，移动 性浊音( +) 。腹部可扪及巨大包块，上达剑突下 3 指， 质硬，轻压痛，双下肢无水肿，各关节无畸形、红肿，关 节活动正常。妇科检查: 外阴已产式，阴道畅，少量暗 红色血，子宫颈光滑，子宫颈口闭，举痛( －) ，盆腔可触 及一巨大包块，质硬，活动尚可，压痛不明显，直肠黏 膜光滑，未扪及明显异常。实验室检查: 血常规白细 胞计数( WBC) 38. 68×109 /L，中性粒细胞比例( N) 94%，红细胞计数( ＲBC) 3. 2×1012 /L，血红蛋白( Hb) 50 g/L，血小板( PLT) 495×109 /L， C 反应蛋白( CＲP) ＞ 240 mg/L; 肿瘤标志物检测 : 肿瘤糖类抗原 125 ( CA125 ) 240. 3 U/ml，肿 瘤 糖 类 抗 原 19－9 ( CA19－9) 726. 8 U/ml，人 附 睾 蛋 白 4 ( HE4 ) 569. 2 pmol/L。胸部 CT 检查: 两肺散在慢性炎症，纵 膈多发肿大淋巴结，心影增大，心包少许积液，两侧胸腔少许积液。初步诊断: ①卵巢肿瘤; ②肺部感染? ③重度贫血; ④糖尿病。入院后给予注射用头孢哌酮 钠舒巴坦钠、莫西沙星静脉滴注抗感染治疗，胰岛素 控制血糖，输注红细胞悬液纠正贫血。于2 月26 日行 B 超引导下腹腔穿刺放置腹腔引流管并留取腹水送 检，病理报告 : “腹水、细胞蜡块”未见恶性肿瘤细胞， 内见较多嗜中性粒细胞。盆腔 MＲI 增强检查: ①盆腔 占位，考虑恶性肿瘤，右侧附件来源或间质来源可能; ②子宫底后壁局部突起伴小斑片状异常信号，钙化 灶? ③双侧髂血管走形区、腹股沟多发淋巴结影; ④盆腔积液。感染控制、一般情况稳定后，于 3 月 9 日 在全身麻醉下行全子宫双附件+大网膜+肿瘤种植病 灶+阑尾+盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除术。术 中探查:盆腹腔少量腹水，腹壁腹膜与肿瘤疏松炎性 粘连，网膜未见明显占位病灶，腹、盆腔腹膜广泛水 肿、充血，子宫略增大，表面无明显占位，左后壁与左 侧腹膜粘连，分离见咖啡样子宫内膜异位症病灶。肿 块大小约 16 cm×18 cm×10 cm，来源于右侧卵巢，质 脆，易出血，肿块与部分乙状结肠及回肠粘连，肠管表 面可见脓苔，双侧输卵管及左侧卵巢未见明显异常， 上腹腔肝、胆、胰腺、脾脏探查未触及肿瘤种植，腹膜 后淋巴结未触及明显肿大，阑尾表面未见肿瘤种植。 术毕剖视子宫:子宫左侧角向后壁生长灰白色内膜组 织，质脆，侵及浅肌层。术中冰冻病理切片检查: ( 卵 巢肿瘤) 腺癌，( 子宫内膜) 内膜样腺癌。术后病理报 告:子宫内膜肿瘤大小 2. 0 cm×2. 0 cm×0. 5 cm，位于 子宫体下段，外生型，子宫内膜样腺癌，Ⅱ级，肌层浸 润≥1/2肌层，卵巢病理: 子宫内膜样腺癌，淋巴结、阑 尾、大网膜均未见癌累及，盆腔病灶见少量游离的异 型上皮细胞， CK5/6( +) ， CKpan( +) ， D2-40( +) ， WT-1 ( +) ，结合免疫组化标记未见癌转移。考虑卵巢、子宫 内膜独立的原发肿瘤， EＲ( 部分+) ， PＲ( 部分+) ， Ki-67 ( +， 50%) ， WT1( －) ， PAX8( +) ， P53( +) ， CD10( －) ， Vim( +) ，盆腔病灶: CK5/6( +) ， CKpan( +) ，D2-40( +) ， WT-1( +) 。最后诊断:子宫内膜和卵巢双原发癌 ( 右侧卵巢中分化宫内膜样腺癌ⅠC1 期合并子宫内 膜样腺癌ⅠB 期 G2) 。后续化疗经过: 4 月 2 日行 DP 方案( 多西他赛 75 mg/m2 第 1 天静脉滴注+顺铂 70 mg/m2第 1 天腹腔灌注， 3 周方案) ，化疗过程顺 利，无明显恶心、呕吐及骨髓抑制现象。后续采用 TC 方案( 多西紫杉醇75 mg/m2 第 1 天静脉滴注+卡铂 AUC 5 第 1 天静脉滴注) 静脉化疗，每 3 周 1 次，完成 预期 6 个疗程化疗。术后随访血肿瘤标志物 CA125、 CA19－9、 HE4 降至正常范围。术后 6 月复查盆腔 MＲI 检查:盆腔卵巢、子宫内膜恶性肿瘤术后，双侧腹 股沟、直肠子宫陷凹未见异常信号影，双侧髂内外动 脉及骶前未见肿大淋巴结。现随访观察中。