2.方法
2.1 治疗方案确定程度
较轻的活髓牙的美白治疗，可采用药物外漂白或树脂贴面、瓷贴面等技术。但本例患者四环素着色程度重，基牙颜色深，漂白技术效果不佳，仅能提升牙齿明度，难以改变表面的不均匀着色，瓷贴面由于牙体预备量受限及修复体厚度受限，难以完全改变基牙颜色，不能满足患者的美观要求，因此经沟通，患者同意进行全瓷冠修复，选择氧化锆材料。31 明显异位导致的曲线不良，拟进行31根管治疗后桩冠修复，改善31 美观及下前牙区spee 曲线，均匀分散前牙引导功能。26牙体缺损进行桩冠修复。由于四环素牙多伴有釉质发育不良，导致釉质磨损重于正常恒牙，耐磨性差。本病例拟运用虚拟牙合架指导修复体咬合和运动轨迹制作，形成稳定的正中止接触，精准的前牙引导后牙分离，发挥相互保护，减轻后牙磨损。
2.2 治疗过程
①31 牙髓治疗，拟桩冠修复，降低切缘位置；②修复前口腔研究模型制备；③牙体预备前进行面弓、牙合架转移上下牙列与铰链运动轴关系，咬合蜡记录下颌前伸（图2）、右侧方、左侧方功能运动范围。在全可调牙合架上调整前伸髁导（图3）、侧方髁导及个性化切导数值，比较口内外咬合印迹重合度。④26、31纤维桩树脂核支持冠修复，甲哌卡因局部麻醉下，上颌15、13、12、11、21、22、23、24、26，下颌34、33、32、31、41、42、43、45牙体预备（图4）。预备后咬合关系记录。⑤灌注模型，上、下颌工作模型交互上牙合架（图5）。⑥数字化设计：上颌前牙舌侧拟设计为直接在氧化锆底冠上釉，不烧结饰面瓷，因此先设计下颌前牙切缘位置，再进行上颌修复体舌侧形态设计。
图2 咬合蜡记录前伸运动；图3 记录下颌前伸运动髁导及切导数值；图4 牙体预备；图5 上颌工作模型交互上牙合架
上下颌工作模型及研究模型分别通过转移牙合架固定后，扫描咬合及牙列与铰链轴关系，利用虚拟牙合架，将物理牙合架中的前伸髁导、水平髁导、切导等数值输入虚拟牙合架，在软件中模拟个性化下颌功能运动。31拟通过降低临床牙冠高度，对陡峭的下前牙切缘连线进行调整。下颌基牙底冠完成后，按预备前硅胶导板指导堆塑下前牙饰面瓷。参考牙体预备前患者的上下咬合接触分布及咬合引导轨迹进行精细的修复体唇侧、切缘、舌侧和咬合面形态设计。底冠唇侧及邻面部分回切，预留饰面瓷空间（图6）。⑦完成：饰面瓷烧结， 牙合架上检查咬合接触，口内试戴，口内外对比咬合印记重合度，口内进行微量精细调磨（图7）。
图6 虚拟牙合架完成修复体设计。a：设计下颌基牙底冠；b：咬合面观；c：硅胶导板指导堆瓷；d：完成下前牙外形制作。e：扫描研究模型数据；f：进行上颌修复体设计；g：咬合面观；h：原上前牙外形数据重合。i：设置虚拟牙合架个性化下颌运动数据；j：冠边缘设计；k：设计上颌底冠；l：设计上颌腭侧咬合接触。m：唇侧及切端回切预留饰面瓷空间；n：动态模拟下颌前伸；o：模拟右侧侧方运动；p：模拟左侧侧方运动
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