病例介绍
患者 女，87岁。因“跌倒摔伤致左髋部疼痛、活动受限2h”于2015年12月16日入院。查体：左髋部稍肿胀，外旋畸形，压痛，活动受限，左下肢较健侧短缩2cm。骨盆X线片示左股骨转子间骨折；根据2018版国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型，为31-A1.3型（图1a）。入院后3d于全麻下行左股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术（主钉200mm，头髓钉80mm），术中顺利；C臂X线机正位透视螺旋刀片位于股骨头颈下1/3，侧位在头颈中心，尖顶距20mm（图1b）。患者术后恢复顺利，于术后2个月下床负重活动。术后3个月患者主诉行走时左髋部疼痛，复查X线片示螺旋刀片向内穿透股骨头，但无复位丢失、股骨颈坏死及髋部内翻（图1c）。嘱患者减少活动，避免过度负重。术后6个月复查X线片示，螺旋刀片向内穿透股骨头并突入髋臼，同时伴随股骨颈吸收（图1d）。患者最终于外院取出内固定物，未行全髋关节置换术。
讨论
头颈内植物在头颈内移位分为两种方式，一种是头颈螺钉向股骨头上方切出进入髋关节，同时伴有头颈骨折块的内翻和移位；另一种是头颈螺钉沿原头颈通道轴线向内穿透股骨头，一般不伴有头颈骨折块的内翻和移位。前者移位方式主要发生于头颈内固定使用拉力螺钉患者中，后者主要发生于使用螺旋刀片患者中。螺旋刀片向内穿透股骨头方式分为两种，一种是相对内移，其螺旋刀片与主钉的相对位置无明显改变，而螺旋刀片与股骨头表面中心距离短缩；另一种是真正内移，螺旋刀片相对于主钉发生了真正内移，同样造成螺旋刀片与股骨头表面中心距离短缩。
本例患者术后3个月复查发现螺旋刀片相对内移，头颈骨折块加压短缩并不明显，股骨颈与基底部也并无明显骨坏死或囊性变。术后6个月X线片示股骨颈吸收，股骨颈基底部失去支撑，导致螺旋刀片头部轴向切割力量急剧增大，进一步内移进入骨盆。提示了导致螺旋刀片向内穿透股骨头可能的新因素：股骨颈吸收。股骨转子间骨折后发生股骨颈吸收十分罕见，鲜有文献报道，我们推测这可能与术后股骨颈血供破坏导致股骨颈坏死有关。股骨头和股骨颈的血供主要来自旋股内侧动脉（MFCA）深支，MFCA深支在大转子附近、股骨颈基底上方发出后上支持带动脉，供应大部分股骨头及股骨颈区域血供。本例患者术前骨盆X线片提示骨折线位于股骨颈基底附近，该区域骨折很有可能会损坏MFCA深支对股骨头及股骨颈的血供。因此术中应尽量避免再次损害股骨颈血供，提高复位质量，若已出现螺旋刀片向内穿透股骨头，可将全髋关节置换术作为有效的挽救措施。
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