2.2患者术后情况
患者术后复查MRI平扫及增强扫描示10例肿瘤全切除，1例内听道部分肿瘤残余（见图2）。患者面神经均解剖保留（见图3A），保留率为100%。术中面神经动态肌电图监测可提示并定位面神经，主动刺激肌电图监测有助于确认可疑组织是否为面神经并证实其完整性（见图3B）。术后随访1～12个月，面神经功能House-Brackmann标准Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例（见图4）。术后MRI复查未见肿瘤复发。
图2 右侧听神经瘤MRI图。A：术前；B：术后-肿瘤全切
图3 术中面神经位置图及电刺激肌电图。A：面神经位于肿瘤中上部1/3（白色箭头）；B：术中面神经电刺激肌电图
图4 患者术后1周面部表情、闭眼情况。A：面神经功能I级；B：面神经功能Ⅱ级
3.讨论
听神经瘤专家共识建议除完全位于内听道内的小肿瘤可考虑观察、随访外，其余肿瘤（除无法耐受手术）建议行手术治疗。随着手术技术进展，听神经瘤全切及手术死亡已明显好转，但术后面瘫率高导致生活质量下降。因面神经受肿瘤推挤压导致位置及形态发生改变，术中难以辨认易致损伤。
目前主要的面神经保护是术中面神经电生理监测，但监测过程中有可能已经发生了不可逆性损伤。有学者报道手术全程都未能监测到面神经，但术后面神经仍具有一定功能，而术中可记录到良好的面神经肌电反应，但术后面神经功能却不理想，故该监测具有一定的滞后性。因此术前能初步判断面神经的位置、面神经与肿瘤的关系对保留面神经具有重要的作用。DTI技术是新近发展起来的一项MRI技术，可以无创地显示活体神经传导束。
最近国外学者报道了对大型听神经瘤患者进行基于DTI的纤维束追踪技术面神经重建，初步对该技术的可行性和临床应用价值进行了探讨。WEI等使用DTI定位面神经的同时，在部分具有实用听力患者的瘤体周围发现一些神经束，推测其可能为耳蜗神经。国内学者报道在大型听神经瘤中术前DTI对面神经的显示率约78.3%，术中对囊性听神经瘤面神经显示率低。
本组患者中，术中面神经的位置与术前DTI定位全部吻合，且全部解剖保留，术后随访面神经功能（Ⅰ、Ⅱ级功能保留率达90.9%，10/11）较既往文献高。考虑本组11例肿瘤，>4.5 cm的巨大型肿瘤只有1例，其余以2～3 cm为主，故术前DTI对面神经显示良好，术前了解面神经与肿瘤的关系，术中切除肿瘤过程中更有的放矢，接近面神经时提醒术者需异常谨慎操作。术中电生理监测已成为听神经瘤手术必备的常规技术。常用的监测为诱发神经肌电图，在牵拉或挤压面神经时可诱发出小的间断的自发性面肌电图，监护仪发出警报，提醒术者。
当面神经与肿瘤包膜在显微镜下难以分辨时，面神经刺激肌电图监测是寻找和确认面神经的唯—手段。肿瘤切除完毕，刺激肌电图还可以证实面神经结构和功能完整与否。通过DTI技术实现面神经的影像学成像，术前了解面神经的走形、相对位置及与肿瘤的关系，术中电生理监测技术的联合应用，即全程的面神经监测，可相互验证，提高面神经解剖及功能保留率。
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