病例资料
患者女性，26岁，因“腹胀3个月伴加重10 d”于2016 年10月10日入本院。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，就诊于本院消化内科，行相关检查提示：肝硬化、巨脾、门静脉高压、重度贫血，血常规提示三系明显降低，行骨髓穿刺提示：缺铁性贫血。诊断为：门静脉高压，脾功能亢进，经系统保肝，降门静脉压治疗后有所好转出院，患者自诉腹胀加重10 d，为求进一步诊治入本院，门诊以“脾功能亢进”收入本科。病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛，平时有挑食习惯，睡眠质量稍差，大小便如常，体质量无明显减轻，无其他不适症状。既往：8年前体检发现轻度贫血，但未在意。否认其他病史。查体：生命体征平稳，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌，蜘蛛痣，腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，脾大，肋下平脐约6 cm，左侧过前正中线约4 cm，质韧，光滑，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/ min，未闻及气过水声。
入院后再次给予患者行腹部彩超及全腹平扫＋三期增强CT（图1）示：肝硬化，脾大，门静脉增粗约1.6 cm，门静脉高压并侧支循环开放，考虑脾肾分流，少量腹水。肺CT示：心腔及胸部大血管腔内密度减低，心包腔内见弧形液体影。骨髓穿刺提示：红系比例40% ，缺铁性贫血，产板型巨核细胞少，活组织检查未见纤维化，血小板散在少见。胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张，红色征阳性。血常规：WBC 1.48×10^9 /L，RBC 2.63×10^12 /L，Hb 51 g/L，平均红细胞体积73.8 fl，平均红细胞血红蛋白量19.4 pg，平均红细胞血红蛋白浓度263 g/L，PLT 16×10^9 /L。肝功能：AST 104.8U/L，ALT 66.1U/L，ALP 107.6U/L，胆碱脂酶2962 U/L，Alb 29.2 g/L，白球比0.88，TBil 9.6μmol/L。凝血常规：PT 16.6s，国际标准化比值（INR）1.42，PTA 57%，纤维蛋白原1.49 g/L。网织红细胞计数：未成熟网织红细胞比率26.00%，低荧光网织红细胞比率74.00%，高荧光网织红细胞比率12.90% 。铁代谢：铁7.3μmol/L，总铁结合力94.0μmol/L，铁蛋白＜7μg/L。肝炎病原学、肾功能、离子、血脂均无异常。
考虑患者为青年女性，既往无肝炎病史及肝病家族史，遂给予完善自身免疫性肝病抗体、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体筛查和确证、风湿三项、免疫五项、血清寄生虫检查、血小板抗体检测、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、血清铜、铜蓝蛋白、α-抗胰蛋白酶、女性肿瘤标志物11项（AFP、CEA、CA12-5、CA15-3、CA19-9、CA24 -2、CA72-4、游离人绒毛膜促性腺激素、鳞状细胞癌抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段等辅助检查），但结果均为阴性。初步诊断为：肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，缺铁性贫血-重度。血液科会诊建议口服多糖铁，维生素C补铁，监测血常规及网织红细胞计数。遂给予保肝、补蛋白、利尿、输血、补铁、降门静脉压等治疗，10 d后复查血常规：WBC 1.85×10^9 /L，中性粒细胞绝对值1.01×10^9 /L，RBC 3.30×10^12 /L，Hb 72 g/L，平均红细胞体积75.2 fl，平均红细胞血红蛋白量21.8 pg，平均红细胞血红蛋白浓度290 g/L，PLT 32×10^9 /L。肝功能：AST 117.7U/L，ALT 87.2U/L，ALP 101.1U/L，胆碱脂酶3858U/L，Alb 35.5g/L，白球比0.93，TBil 9.6μmol/L。凝血常规：PT 13.2s，PTA 79% ，纤维蛋白原1.83 g/L。腹部彩超提示无腹水。
考虑患者凝血功能异常且PLT较低，行肝穿刺活组织检查易出血，另外患者严重脾功能亢进，食管胃底静脉重度曲张，红色征阳性，手术指征明确，遂行脾切除术、胃底贲门周围血管离断术，术中同时于肝左外叶取肝组织1块送病理检查，所取肝组织大小约3.7 cm×2.5 cm×0.8 cm，质量3.5g，切面灰黄色，略呈结节样。术后病理（图2）示：慢性淤血性脾肿大，局部被膜下可见梗死灶；送检肝组织被膜下肝组织萎缩，肝细胞结节样增生，汇管区门静脉扩张，管壁增厚，伴海绵状血管增生，反复寻找未见假小叶形成。
综上诊断为特发性门静脉高压症（IPH）。术后患者恢复良好，各项指标明显好转，术后11d出院，随访15个月，状况良好。
讨论
IPH又名特发性非肝硬化性门静脉高压、班替氏综合征、肝门静脉硬化症、闭塞性静脉病变等，是一种由肝内周围门静脉分支阻塞和狭窄引起的门静脉高压症。该病全世界均有报道，在地中海地区、印度、日本等国家发病率相对较高，且男女发病率具有地域差异，美国和欧洲以女性多见，而印度则以男性多见，随着卫生条件的改善，近年来发病率逐渐下降。
IPH 的发病机制暂不明确，目前认为其病因可能与慢性感染、接触有毒物质和细胞毒性药物、免疫异常、血栓形成倾向、遗传因素、微量元素缺乏以及淋巴循环异常等因素有关。
该病最常见的临床表现是静脉曲张出血，但大多患者肝功能良好，对出血的耐受性较好，如控制出血，较少导致死亡，因此不同于肝硬化患者。超过95%的IPH 患者有脾肿大体征，巨脾可引起腹胀、腹痛。约50%的患者出现腹水，但一般较轻，大多通过利尿治疗即可控制。另外门静脉血栓形成也很常见。Nakanuma等将IPH 的病理变化分4 期：Ⅰ期，整个肝脏及包膜下都没有实质萎缩；Ⅱ期，肝脏无萎缩，包膜下实质可见萎缩；Ⅲ期，肝脏及包膜下实质都有萎缩；Ⅳ期，门静脉内出现阻塞性血栓。IPH 患者可以从Ⅰ期直接进展为Ⅲ期，而Ⅳ期患者往往预后差。本例患者可能由于病史较长，脾功能亢进，门静脉高压较重且合并缺铁，血液检查三系均明显降低，入院时肝功能为Ｂ 级，影像学检查可见肝脏形态异常，肝门肝列增宽，疑似肝硬化，术中见肝脏表面不光滑，各叶比例不协调，质地略硬，但病理检查却无肝硬化表现，因此当肝脏出现形态学改变，结合门静脉高压表现，临床上易误诊为肝硬化，此时需要结合病理明确诊断。当然部分患者随着疾病进展，最终可发展为肝硬化。此外，7%～8% IPH 患者可发生肝性脑病，且多有诱因。出现肝肺综合征、肝肺高压以及肝细胞癌者少见。
病理诊断对于确诊IPH 具有重要意义，主要表现为肝板排列正常，很少见假小叶形成和肝细胞坏死，门静脉狭窄甚至闭塞，分支广泛硬化，门静脉周围纤维化，可见血栓形成，门静脉不规则或显著扩张，肝窦扩张，窦周纤维化，肝实质萎缩及结节再生性增生。目前，对于IPH 的诊断标准尚有争议，2015 年欧洲肝病学会肝脏血管病临床实践指南推荐诊断标准为：（1）有门静脉高压的临床表现；（2）肝活组织检查排除肝硬化；（3）排除引起肝硬化或非肝硬化门静脉高压的其他肝脏疾病；（4）排除引起非肝硬化门静脉高压的常见疾病，如先天性肝纤维化、结节病以及血吸虫病；（5）多普勒超声或CT检查证实门静脉和肝静脉通畅。以上5 点全部符合才可以诊断为IPH。2017 年日本IPH 研究组提出的门静脉血流动力学异常相关诊治指南认为：由于IPH 是一种综合征且在不同疾病阶段发病机制不同，因此诊断时应该综合分析实验室、影像学和病理学检查结果，肝组织病理学结果有助于明确诊断。需要说明的是一些血液系统疾病也可引起非肝硬化性门静脉高压、食管胃静脉曲张，且最常见症状也是脾大，但一般脾功能亢进不明显，可能与髓外造血、血液黏度升高、淋巴结肿大压迫门静脉、髓样或淋巴样细胞增生浸润肝脏引起肝纤维化等机制有关，骨髓穿刺可鉴别。另外该患者存在铁代谢异常，铁代谢异常与血色病发病密切相关，但血色病是一种由于铁负荷过多的铁代谢障碍性疾病，血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度一般都会明显升高且多有皮肤色素沉着表现，影像学检查可提示，肝脏病理检查可鉴别。故该患者符合IPH的诊断标准，最终得以确诊。
对于IPH 的治疗，主要是针对门静脉高压相关的并发症，降低门静脉压力，控制和预防上消化道静脉曲张破裂出血。内镜治疗急性曲张静脉出血的成功率为95%，且IPH患者接受内镜治疗能够降低其曲张静脉再出血的风险。非选择性β受体阻滞剂在预防肝硬化出血方面具有良好效果，但对于IPH的治疗，目前尚缺乏有效性的数据，可酌情应用。应用内镜、血管活性药物、β受体阻滞剂治疗后出血仍然不能控制且肝功能良好者，应考虑行经颈静脉肝内门体分流术。合并严重脾功能亢进或使用上述方法治疗后效果欠佳者可采用脾切除联合门奇静脉断流术或门体分流术。对于采用何种术式，尚有一定争议，主要根据患者自身情况决定。对于降低门静脉压力，多数学者认为IPH患者行分流术后出现肝性脑病的情况比较少见，远期预后优于断流术，但本例患者由于肝功能稍差，分流术后发生肝性脑病风险增加，故给予行脾切断流术。当肝功能较差或者出现肝衰竭时应考虑行肝移植。另外，有学者认为抗凝治疗能使患者获益，但由于可能会增加出血风险，一般不推荐。IPH只要成功控制其并发症，总体预后良好，但确诊时已有腹水形成、肝性脑病或肝功能失代偿者预后不良。总之，IPH病因不明，临床罕见且易被误诊，因此一旦怀疑该病时应尽可能行肝脏病理检查以确诊，对其治疗目前尚无标准方案，需进一步探索。
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