放射性粒子植入治疗多发转移性腮腺腺泡细胞癌病例分析

患者女，23岁，因“右侧腮腺腺泡细胞癌术后1个月复发”于2007年5月12日收住我院。2007年4月因右侧腮腺肿物于外院行腮腺肿物切除术，术后病理提示腺泡细胞癌，术后1个月再次发现右耳下肿物。

入院体检：体温36.5℃，心率90次/min，呼吸22 次/min，腮腺下极见一大小为1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm的肿块，触痛明显，与周围组织粘连，活动度差；复查腮腺CT增强扫描示右侧腮腺内高密度类结节，密度均匀，界限清楚（图1）。

实验室检查：白细胞7.9×10⁹/L，血红蛋白116 g/L；肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖未见异常；胸部CT及腹部彩超均未见明显异常。2007年5月19日在全麻下行腮腺恶性肿瘤扩大切除术+腮腺全切术，术中保留面神经。术后病理提示：腺泡细胞癌（图2）。患者术后拒绝进一步治疗。

图1 CT示右侧腮腺内高密度类结节，边界清楚；图2腮腺腺泡细胞癌显微镜下肿瘤细胞呈腺泡状排列，体积较大，细胞核位于游离缘（HE×400）

2008年2月复查时出现轻度张口受限，并诉偶有头痛、恶心的症状，腮腺及颅脑CT扫描示颅内转移灶，累及翼内肌、翼腭窝（图3，4）。

图3 CT示肿瘤侵犯右侧翼腭窝及颅底；图4 CT示右侧下颌升支内侧转移灶，中心低密度影；

2008年2月20日在CT引导下行放射性粒子植入术，术前采用三维治疗计划系统（TPS）勾画靶区范围：包括肿瘤靶体积外0.5 cm，按照设计要求布源并模拟计算等剂量曲线，使90%靶体积的最小吸收剂量（D₉₀）>110 Gy，100%处方剂量覆盖的体积占靶体积的百分比（V₁₀₀）>95%，剂量体积直方图显示危及器官受量均在正常范围（图5）。术后头痛症状明显减轻，2个月后CT见图6～8。2014年5月14日复查胸部CT示两肺多发大小不一结节影，边缘光整，左肺上叶及右肺中下叶见结节状致密影（图9），遂行数字减影血管造影（DSA）引导下穿吸活检，病理示肺部转移灶（图10）。2014年6月7日在我院介入科行CT引导下肺部粒子植入治疗（图11）。2014年6月14 El粒子植入术后胸部CT示两肺结节影较前缩小，少量胸腔积液（图12）。现随访16个月，未见肿物复发及转移。

图5患者靶区及邻近血管的剂量体积直方图；图6 CT示放射性粒子位于颅内转移灶内；图7 CT示放射性粒子散在分布于右侧翼腭窝内；图8 CT示右侧下颌升支内放射性粒子聚集，肿瘤体积明显缩小；图9 CT示左肺上叶多发结节状致密影；图10肺部转移灶显微镜下见黏液或嗜伊红物质，以腺泡样细胞或空泡细胞为主（HE×200）；图11 肺部转移灶粒子植入术中CT示穿刺进针过程；图12 CT示两肺结节影缩小，少量胸腔积液，粒子向心性聚缩

讨论

腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma，AciCC）是一类少见的低度恶性涎腺肿瘤，其生长缓慢，手术切除预后良好，但在少数出现远处转移的病例中，由于颅脑、肺等部位的转移灶难以完整切除，而AciCC的肿瘤细胞分化程度好，对外放疗及化疗亦不敏感，其远期疗效较差。AciCC病程较长，甚至手术治疗后的数十年仍有可能复发或转移，国内外文献报道的5年生存率均在90%以上，但后期的复发和转移往往导致死亡率上升，故对AciCC患者的随访是一个持续而长期的过程。美国癌症资料数据库统计AciCC的淋巴结转移率为10%，远处转移率为3%，随着手术后时间的延长，肿瘤转移的风险也在增加。

本病例为1例罕见的多发转移性腮腺AciCC，因术前诊断不明确，外院初次手术时仅采用了较保守的术式，病理明确后也未进行扩大切除，保留了大部分腺体组织，且术后未辅以放射治疗，在一定程度上增加了肿瘤复发、转移的风险。张杰等研究发现，对于有手术禁忌或手术无法切除的腺源性恶性肿瘤，放射性粒子组织间植入近距离放疗可以获得较好的局部控制率。但与其他局部控制肿瘤的方法一样，对于易发生远端转移的AciCC，转移是影响粒子治疗远期疗效的重要因素。McDermott等对30例脑转移瘤患者行瞄I放射性粒子植入治疗，粒子治疗组（68.2个月）的中位生存时间明显高于对照组（13.9个月），脑坏死的发生率则明显低于外放疗。

目前近距离放疗对抑制肿瘤细胞转移的作用机制尚不明确，本例患者在原发灶区域粒子植入6年后发生了肺部转移，提示该治疗手段可能无法抑制AciCC的远端转移，但其良好的局部控制作用使其仍可作为姑息性治疗转移癌的有效方法。组织间近距离放疗虽已广泛的应用于各类实体肿瘤的治疗，但尚未形成一个多学科公认的治疗模式。我们通过8年的临床观察发现，粒子植入治疗后原发灶与颅内转移灶均得到控制，头疼和呕吐的症状消失，肺部的转移灶取得完全缓解，且未发生严重放射不良反应，说明这种姑息性治疗手段可以有效而安全地治疗无法手术的全身多发转移性癌，延长患者生存时间，其更易于为患者接受。结合AciCC的生物学特性，我们将进一步延长随访时间，观察远期临床疗效，总结治疗经验。