全身麻醉时，单侧肺呼吸音消失最常见的原因是气管导管不慎移位至一侧主支气管，其结果是仅有一侧肺通气。现报道我院1例气腹后气管导管移入支气管致呼吸循环失调的病例。
患者女，年龄69岁，身高155 cm，体质量52.5kg。术前诊断：宫腔积液性质待查，拟择期行腹腔镜下全子宫+双附件切除术。术前情况：患者体质较弱，只能从事轻体力活动，心脏超声提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数（LVEF）56%。肺功能提示小气道气流受阻，余无明显异常。患者12：00入手术室，常规面罩吸氧，监测心率（HR）、血压（Bp）和动脉血氧饱和度（SpO2），HR66次/min、Bp144/62mmHg（1mmHg=0.133kPa）、SpO2 0.99，建立左上肢外周静脉通路。
麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼3mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，面罩加压去氮给氧，3min后顺利行气管插管，置入导管深度21 cm，听诊两侧呼吸音对称，固定气管导管，接麻醉机机械通气，潮气量（VT）500ml，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2。12：10手术开始，HR在60～75次/min，Bp维持在130～150/60～80mmHg，SpO2 1.0，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg。12：20 SpO2下降至0.96，与外科医生沟通，恢复平卧位，听诊双肺呼吸音，左肺呼吸音低，考虑导管移位，拔出至20 cm，SpO2恢复至1.0，继续手术。
12：40 SpO2又有下降趋势，波动于0.94～0.97，12：42血气分析示：pH值7.40，二氧化碳分压（PCO2）42mmHg，氧分压（PO2）275mmHg。12：48 SpO2短时间内从0.94下降至0.75，最低至0.60，HR迅速上升至121次/min，Bp最低降至78/52mmHg，12：49血气分析示：pH值7.36，PCO2 46mmHg，PO2 36mmHg。
听诊左肺完全听不到呼吸音，迅速拔出气管导管至18.5 cm，SpO2上升至1.0，给予去氧肾上腺素、麻黄碱等药物，HR、Bp逐渐稳定至正常范围，复测血气分析pH值7.45，PCO233mmHg，PO2274mmHg。手术14：10结束，送患者至恢复室，15：30清醒拔管后安返病房，无不适。考虑本例患者在仰卧位时，气管导管置于恰好位于隆突上方的位置，当换为Trendelenberg体位时气管导管则移入右侧主支气管造成单肺通气。
讨论
本例有特殊性，主要特点如下：
（1）正常成年人门齿到声门的距离一般为13～15 cm，门齿到气管隆突的距离为28～32 cm，有研究表明，导管尖端到隆突距离为2～4 cm，相当于气管导管套囊置于胸骨上窝处时，导管位于理想深度。传统的气管插管方法根据性别将导管插入深度区分为男性23 cm，女性21 cm，并在插管后听诊双肺呼吸音，以确认气管导管位置。研究证实该方法可能导致气管导管尖端距离隆突过远、过近，甚至进入主支气管。本例导管连续退出2次，直至退至18.5 cm时双肺通气正常，说明该患者本身可能存在解剖异常，门齿距气管隆突短，加之体位、气腹的影响，更易导致单肺通气。近年，超声被逐步应用于气管导管的定位，也可应用纤维支气管镜确定导管深度，其被认为是导管深度定位的金标准之一。
（2）妇科腹腔镜手术时为了充分显露盆腔常采用Trendelenberg体位（即头低足高位），该体位可使腹腔内脏器移位造成膈肌上移并活动受限，而二氧化碳（CO2）气腹时增加了腹内压，使横膈及隆突向头端移位。在单肺通气过程中，由于来自塌陷肺的未氧合血和通气肺的氧合血混合，造成肺通气/血流失调，肺泡-动脉血氧分压差增加，肺内分流增加。加之患者高龄体弱，氧储备功能低，气腹本身就可能造成肺顺应性降低等情况，综合造成患者不能耐受单肺通气。
（3）CO2弥散能力很强，是氧的20倍，易被组织和血液吸收，且通气量尚能维持双肺通气时的分钟通气量，所以PO2及PETCO2并未出现明显改变。通常侧卧位单肺通气期间，由于血液自身重力作用和缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的协同作用，肺内分流率（Qs/Qt）显著降低，非通气肺血流能够从平均占血流总量的40%减少至20%，而仰卧位时，两肺血流在同等重力的情况下血液灌注无明显区别，仅通过HPV作用减少非通气侧肺的血液灌注，加上气腹作用，使仰卧位PO2明显低于侧卧位。根据氧解离曲线，PO2在60～100mmHg时，处于氧离曲线上段，PO2的下降不会造成SpO2的明显下降，在本例表现为SpO2先出现波动于0.94～0.97。而在PO2下降至60mmHg以下时，即位于氧离曲线中段，该段曲线陡直，体现在临床现象即表现为上述患者之后便在短时间内出现SpO2急剧下降，继而迅速发生循环功能失调。
我们的体会：（1）腹腔镜手术患者，气管插管除常规听诊确定气管导管位置及深度外，CO2气腹后应2次听诊，以便及时调整导管位置，避免此类并发症的出现。（2）单肺通气时，患者通过自身生理调节，多能将SpO2维持在正常范围，这可能使麻醉医生将血氧轻度下降和气道压升高归咎于CO2气腹所致，而忽略了气管导管深度的变化。（3）麻醉期间必须严密监测，对于随时可能出现的危急情况，持有清晰的临床思路和有效的应对措施，具备此素质需丰富的临床经验和扎实的临床功底为基础。
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