产后子宫内翻是“灾难性”的产科并发症，常见于第三产程[1]。与大多数产科危重急症一样，早期识别和积极处理对于降低产后子宫内翻产妇的死亡率至关重要。为探讨合理的产科临床干预对防范产后子宫内翻的意义，现将浙江大学医学院附属妇产科医院收治的10例产后子宫内翻产妇的临床资料总结如下。
一、资料与方法
1、资料来源：
1996年1月至2016年12月，浙江大学医学院附属妇产科医院的分娩总数为198 788例，收治产后子宫内翻产妇共10例。其中9例为阴道分娩（其中1例为阴道助产），1例为剖宫产术分娩。10例产后子宫内翻产妇的中位年龄为28岁（25～36岁），均为初产妇，5例有过1次及以上的流产史。中位产前体质指数（BMI）为26.78 kg/m（2 16.96～31.99 kg/m2）；中位分娩孕周为孕39周（孕37～41周）；中位新生儿出生体质量为3 250 g（2 840～4 080 g）。
2、子宫内翻的分类：
（1）根据发生时间：分为急性产后子宫内翻（产后24 h内）、亚急性产后子宫内翻（产后24 h～4周）和慢性子宫内翻（产后4周后或非妊娠相关）3类[2]。match
（2）根据子宫内翻程度：1度为宫底逆行未超过子宫颈口；2度为宫底逆行超过子宫颈口未达阴道口；3度为宫底逆行超过阴道口但阴道壁未内翻；4度为宫底逆行超过match阴道口并阴道壁反向内翻[2]。其中1度多由超声检查诊断，2度及以上借助临床检查或超声检查诊断。
3、统计学方法：
定量资料采用中位数（最小值~最大值）描述。
二、结果
1. 子宫内翻的发生率：
产后子宫内翻产妇共10例，同期分娩总数为198 788例，产后子宫内翻的发生率为5.03/10万。
2. 子宫内翻的特征：
10例产后子宫内翻产妇中，急性产后子宫内翻9例，亚急性产后子宫内翻1例；3例为2度，3例为3度，4例为4度。
3. 子宫内翻高危因素的分析：
本研究中，已知可能相关的高危因素有前列腺素引产导致产程较快2例，因产程延长、宫缩乏力使用缩宫素5例，宫底部胎盘3例，胎盘粘连4例，明确记录第三产程中牵拉脐带5例。
4. 子宫内翻的临床表现：
10例产后子宫内翻产妇的中位产后出血量为700 ml（200～2 600 ml）。4例产妇产后出血同时合并休克早期表现，最低血压为80/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），其中位输血量为2.0 U（1.5～8.0 U）。3例产妇有疼痛的主诉，以下腹痛为主要表现。
5. 子宫内翻的治疗与结局：
2例子宫内翻发生于胎盘娩出前，4例发生于胎盘娩出时，均因及时识别行手法复位成功；另外4例产妇的子宫内翻发生于胎盘娩出后，胎盘娩出后诊断子宫内翻的时间分别为5、10、30 min和3 d。后4例产妇均先被误诊为宫缩乏力性产后出血而给予缩宫素、前列腺素促子宫收缩，其中2例产妇为胎盘娩出10 min内因产后出血进一步探查时发现子宫内翻，及时手法复位成功；1例于胎盘娩出后30 min探查发现子宫内翻，因手法复位困难即开腹子宫切开复位并宫腔填塞；另1例产后子宫内翻的产妇为外院分娩后3 d产后出血（产后2 h内出血量为1 700 ml，产后24 h内出血量为2 600 ml，色新鲜有血凝块，后持续缓慢出血，就诊时共计出血量约3 400 ml）原因不明转入本院，接诊后超声检查诊断子宫内翻并立即开腹子宫切开复位。见表1。
共8例产妇子宫内翻手法复位成功，2例经手法复位失败者行开腹子宫切开复位，所有产妇的子宫均成功保留。随访至2016年12月,其中有6例产妇再次妊娠分娩，无子宫内翻复发。
三、讨论
1再议子宫内翻的现实意义
本研究报道了本院21年来产后子宫内翻的发生情况，前10年发生仅2例，而近11年发生8例，产后子宫内翻的发生率呈现上升趋势。可能与近年来分娩数显著增加，目前产科临床工作繁忙，助产人员流动性大，低年资医务人员多，缺乏临床经验，加之产程处理操之过急等有关。最新的大样本量研究报道[3]，产后子宫内翻的发生率为2.9/万；本研究中，产后子宫内翻的发生率为5.03/10万，低于该水平；可能与本研究的数据仅来自1家三甲专科医院有关，样本量不够大，未能体现地域性及不同级别医疗机构的实际情况。虽然子宫内翻发生率低，但其危险性高，须充分认识，研究报道6例产后子宫内翻产妇中1例死亡，认为与诊断处理延迟有关[4]。
2. 子宫内翻的病因及高危因素：
尽管有一定争议，但以下子宫内翻的病因已明确：
（1）子宫颈扩张使得子宫壁脱出；
（2）一部分宫底或子宫壁自扩张的子宫颈口脱出。
既往认为，子宫内翻的高危因素包含子宫底肌肉发育异常或神经支配异常，子宫腔突然排空致压力骤变，如双胎、巨大儿、羊水过多、脐带过短、脐带缠绕、宫底部胎盘、产程延长等[5]；而近期的研究提出，子宫内翻的高危因素主要有两点，即胎盘粘连或植入的年轻初产妇和医源性的第三产程处理不当[6]。本研究中，有5例产妇发生子宫内翻前，有明确记录为脐带牵拉所致，其中2例因第三产程30
min时胎盘粘连未剥脱而行牵拉。因此认为，第三产程的规范处理甚为重要。临床上为预防产后出血，建议积极处理第三产程，提倡“控制性脐带牵拉”，但牵拉过度易导致子宫内翻，因此，处理要点强调：（1）勿随意牵拉脐带；（2）勿同时用力按压宫底并过度牵拉脐带；（3）仔细观察胎盘剥离征象，再轻轻牵拉脐带。另外，也有观点认为，使用缩宫素引产或加强宫缩，同时又使用硫酸镁者易发生子宫内翻，但单独使用硫酸镁非子宫内翻的危险因素。本研究中有2例产妇有使用前列腺素引产导致产程较快的诱因，有5例产妇有使用缩宫素加强宫缩干预产程的情况，因此，应重视产程处理中缩宫素的合理应用及应用后的护理和观察。
3子宫内翻的早期发现
尽管子宫内翻有诸多高危因素，但往往难以提前预计其发生，需要及时识别。子宫内翻的典型表现为，娩出胎盘时鲜红色出血（94%）、休克（39%）、心动过缓、疼痛，后3种表现考虑与子宫韧带牵拉有关[7]。值得提醒的是，休克与出血量不成正比是重要的临床信号，本研究中有4例发生产后出血同时出现休克，但3例的出血量均小于1 000 ml，因此，对产后出血不多但快速出现休克表现者，需警惕子宫内翻的发生。值得重视的是，临床上经常将宫缩乏力性产后出血与产后子宫内翻相混淆，需及时鉴别。子宫内翻者的出血颜色多为鲜红，腹部查体几乎触不到增大的子宫体，而阴道检查可触及内翻的子宫体；而宫缩乏力性产后出血者的阴道流血颜色常是暗红，为阵发性出血，腹部可及增大的子宫体，子宫体质偏软。子宫内翻的超声检查影像学表现为，子宫形态异常，呈“倒梨形”，无正常子宫底回声，子宫颈扩张，子宫底从子宫颈陷入阴道，宫腔线消失，纵切面见子宫颈及部分阴道明显扩张变薄，内可见子宫体样回声，而横切面见子宫颈及阴道壁环绕于子宫体周围，按压后双侧卵巢与内陷子宫呈同步运动[8]。临床上，除将子宫内翻误诊为产后出血外，还有可能将产后内翻的子宫误诊为较大的子宫黏膜下肌瘤，尤其是慢性产后子宫内翻；子宫黏膜下肌瘤蒂长者，经子宫收缩可将肌瘤排出子宫颈而悬于阴道中，妇科检查盆腔内有均匀增大的子宫，如用探针自肿物周围可探入子宫腔其长度与子宫大小相符，但也应注意较大肌瘤时偶可合并部分子宫壁翻出。
4. 胎盘未剥离的子宫内翻的处理
对于胎盘剥离后发生的子宫内翻,其处理相对简单，重点是子宫复位，而对于胎盘剥离前发生子宫内翻的处理，目前尚存在一定争议。有学者认为，应先行剥离胎盘，再予子宫复位处理，优点在于剥离胎盘后缩小的子宫相对容易通过原本已痉挛的子宫下段及子宫颈形成的缩复环，手法复位成功率高；但也有学者建议，先复位内翻的子宫，再行胎盘剥离，这种做法可减少因胎盘剥离后的子宫创面大出血而减少休克的发生。本研究有2例为胎盘未剥离即发生子宫内翻，均立即手法复位成功后，再行人工剥离胎盘处理，产后出血分别为450和600 ml，均未发生休克。当然，因病例数有限而无法对比两种胎盘处理方式的结局，也无法给予肯定的观点，但建议可根据子宫内翻发生与识别的间隔时间、子宫颈环的松紧度、麻醉的支持力度及产妇当时的生命体征而选择个体化的处理。如子宫内翻发生的时间短，且被快速识别，或麻醉状态下子宫颈环较为松弛，或产妇出血量偏多、生命体征不稳定者可建议先行复位，再考虑胎盘剥离；而发生时间较长、子宫颈环明显挛缩，或生命体征稳定者，可考虑剥离胎盘后缩小子宫再行复位。
5产后子宫内翻的处理
产后子宫内翻处理的关键在于快速识别，全身综合治疗，立刻解除一切诱因，如立刻停止正在使用的缩宫素或操作，并快速复位内翻的子宫[9]。因此，诊断子宫内翻后，第一步处理为立即行复苏，包括镇静、麻醉、开通静脉通路、补液、交叉备血、输血等，再进一步行子宫复位操作，具体包括：（1）手法复位，操作技巧在于手抵住内翻脱出的子宫体至阴道后穹隆后，再行子宫体复位，适于子宫内翻发生在短时间内、宫口尚松弛的状态，最好在麻醉状态下操作。本研究中，子宫内翻产妇手法复位的成功率为8/10，关键在于及时发现后的快速规范操作。（2）应用液体静水压脉压差，灌注阴道后穹隆，即Alice钳钳夹暂时关闭阴道外口后，阴道内注入温生理盐水3～5 L，利用静水压复位子宫，适用于急性子宫内翻尚未形成子宫颈内口缩窄者的快速处理，一般可在3～5 min内复位[10]。（3）开腹手术：Huntington手术适于1、2度子宫内翻，对于不完全子宫内翻，在麻醉状态下可不行子宫壁切开，而直接Alice钳钳夹子宫底肌层复位子宫，必要时可同时结合阴道操作以配合；Haultain手术行后壁纵切或Dobin手术即前壁纵切复位子宫，适于3、4度子宫内翻，子宫颈环已挛缩者，需切开子宫壁从子宫腔内将子宫底复位。需要强调的是，无论子宫复位是否成功，若发生严重产后出血继发DIC、生命体征不稳定或亚急性、慢性子宫内翻已出现严重感染者，需行子宫切除术。本研究中，产后子宫内翻产妇的处理均及时，无一例行子宫切除。此外，复位后的处理在于防止复发，一般用纱布卷或水囊填塞宫腔，并予4%缩宫素静滴8～12 h，并建议使用抗生素24～48 h[11]。有报道，手法复位子宫内翻的复发率为44%，但开腹手术者的复发率未见报道。本研究中无一例复发，与本院对此类产妇有较好的后续管理体系有关。目前，无证据提示子宫内翻产妇再次妊娠或分娩时易复发，本研究中随访6例产妇已再次妊娠并分娩，均未复发。
子宫内翻虽为少见病，却可危及孕产妇生命。一半以上的子宫内翻为医源性因素造成，因此，应做到规范第三产程的处理，减少可避免的产后子宫内翻的发生，以保障孕产妇的安全。
参考文献：略
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