患儿，男，9岁2个月，28 kg，因“右下腹疼痛10 h”入院。阵发性腹痛伴非喷射性呕吐胃内容物4次，无发热，无血便，无腹泻，食纳差。专科检查：腹稍膨，未见胃肠型及蠕动波，右下腹深压痛，未及明显反跳痛，未及明显包块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
腹部B超提示阑尾炎可能，于病房保守治疗2 d后无明显改善，拟行腹腔镜下阑尾切除术。患儿入室后连接监护仪，BP 108/57 mm Hg，HR 85次/分，SpO2 98%。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑1.5mg、丙泊酚60 mg、芬太尼60μg和罗库溴铵15 mg，并在可视喉镜下插入6.0号气管导管，听诊两侧呼吸音对称，机械通气，VT 240 ml，RR 16次/分。
麻醉维持：静脉注射丙泊酚7 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.3μg·kg-1·min-1。在手术区域消毒时，患儿HR进行性下降，最低至40次/分，给予阿托品0.3 mg，HR无明显变化，BP 92/47 mm Hg，随即停麻醉维持用药，HR无上升趋势，此时给予肾上腺素3μg，观察30 S后，患儿HR上升至45次/分，ST段为0.7 mm，再次给予肾上腺素5 μg后患儿HR逐渐上升到80次/分，并出现室性早搏。
约40 S后，HR增快至110次/分，ST段逐渐降低最低值为-3.0 mm，此时出现室早二联律，BP 86/50mm Hg，给予胺碘酮20 mg，缓慢静推，10 S后转为窦性心律，HR 110次/分，ECG示ST段由-3.0 mm逐渐恢复到--1.5 mm，无明显T波。
此时电话查询术前血生化结果：血钾3.09 mmol/L，其他指标大致正常。急查动脉血气：PaCO2 29.6 mm Hg，血钾2.67 mmol/L，BE-4.4 mmol/L，随即降低RR和VT，同时补钾，浓度40 mmol/L，速度20mmol/h。10 min后ECG示：HR 107次/分，ST段-0.6mm，并出现T波。
降低补钾速度，至手术结束时复查血气：PaCO2 38.9mm Hg，血钾4.56 mmol/L，BE-2.5 mmol/L。患儿清醒后，拔除气管导管，送返病房并嘱继续补钾。术后第2天随访，ECG未再出现异常，血钾3.85 mmol/L。
讨论
由肾上腺素诱发心律失常的临床病例已有报道，绝大多数都是年龄较大的患者。本例患儿术中出现心律失常的原因可能有以下几点：（1）患儿术前食纳差，且呕吐多次，术前患儿的血钾已经低于正常值，只是尚未达到出现病理表现的程度。（2）机械通气时，由于分钟通气量过大，导致体内CO2排除过多，产生呼吸性碱中毒，使钾向细胞内转移，导致血清钾进一步降低。PaCO2每降低1 mm Hg，血清钾下降约0.4 mmol/L。（3）患儿HR减慢，使用阿托品无效时，应用肾上腺素，可通过激活β肾上腺素能受体，使细胞内cAMP浓度增加，增加细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，细胞外血钾向细胞内转移，更进一步降低血清钾浓度。本例在复律时应用胺碘酮，虽可迅速纠正心律失常，但是也有报道在低钾血症时，应用胺碘酮有发生尖端扭转性室性心动过速的可能。此时应用利多卡因处理可能更为合适。
综上所述，对于术前有较长时间纳差、呕吐的患儿，急诊手术时，要重视患儿术前血电解质的变化情况。若未能及时检测时，患儿入室后，应严密监测心电图，仔细观察其T波及ST段的形态。对于可疑低钾的患儿要及时行血气分析，同时宜将PETCO2控制在正常值较高的范围，并且术中要谨慎使用能够兴奋β受体的药物。
首页
