卵巢畸胎瘤破裂致腹腔异物性炎性肉芽肿形成误诊病例...

卵巢畸胎瘤破裂致腹腔异物性炎性肉芽肿形成误诊病例报告

1 病例报告

患者， 62 岁，因腹胀半月余，于 2016 年 1 月 14 日入我院。 患者下腹胀不适半月余，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液。患 者平素体健，既往月经规律， G2P2，均为顺产，12 年前绝经。查 体:T 37℃， P 78/min， Ｒ 18/min，BP 110/60 mmHg。双肺呼吸 音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹 无压痛、反跳痛，因患者腹壁较厚，子宫及双附件触诊不满意，移动性浊音阳性。妇科检查:外阴已婚已产式;阴道畅;宫颈光 滑，略萎缩;子宫前位，偏小;左侧附件区可及一直径约 90 mm 的包块，质中，无压痛，右侧附件区未及明显异常。入院后 PET-CT 检查:①大网膜、肠系膜、腹膜稍增厚伴葡萄糖代谢略 高，考虑肿瘤腹腔转移可能。盆腔混杂密度肿块伴葡萄糖代谢 不均匀略增高，考虑畸胎瘤，局部恶变待排。腹腔少量积液。 ②纵膈、双侧内乳、左膈上多发淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，肿 瘤转移不能除外;右肺上叶小斑片影，考虑炎症。胃镜检查:慢 性浅表性糜烂性胃炎。肠镜检查:结肠、直肠黏膜未见异常。 上腹部 MＲI 检查示:腹膜、大网膜轻度增厚伴强化，右侧膈肌 偏前腹膜增厚、强化明显，转移可能。盆腔 MＲI 检查示:①腹 水;②盆腔内肿块，考虑畸胎瘤;③腹膜及大网膜增厚，考虑腹 膜种植转移肿瘤? 腔内彩色超声检查:盆腔内见无回声区，大 小 124 mm×100 mm×110 mm。透声尚可，内伴散在团块高回 声，最大 89 mm×74 mm×79 mm，周边未见明显血流。血常规: WBC 6. 85×109 /L，中性粒细胞比率 0. 791。C 反应蛋白 40. 2 mg/L。肿瘤标志物:糖类抗原 19-9(CA19-9)＞1000 U/ml、糖类 抗原 125(CA125)114. 7 U/ml、糖类抗原 242(CA242)＞220 U/ml。 生化常规、凝血常规、心电图检查均未见特殊异常。入院诊断: 盆腔肿块性质待查:卵巢恶性肿瘤?

2016 年 1 月 20 日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见盆 腔大量淡黄色积液，约 700 ml;子宫前位，萎缩，形态规则。左 侧卵巢增大约 90 mm×80 mm×80 mm，内见大量淡褐色乳膏样 组织及毛发组织;左侧输卵管及右侧附件未见明显异常。腹膜 前壁、右侧膈下腹膜、左侧降结肠旁腹膜增厚，表面粘附淡黄色 膜片样组织;小肠融合成块，肠管间隙致密粘连淡黄色膜片组 织。由于术中肠管融合致密，且脆嫩，术中剥离肠管见淡黄色 膜片组织考虑肠穿孔风险大，遂未予全部剥离。术中冰冻病理 检查示:(左侧附件)囊实性肿块中见畸胎瘤成分及部分脑组 织。遂行经腹左侧附件切除术。术后病理检查示:(左)卵巢 成熟性畸胎瘤，并见部分脑组织。手术顺利。术后 10 天出院。 出院诊断:左侧卵巢成熟性畸胎瘤破裂伴炎性肉芽肿。患者出 院后，未再接受其他治疗;术后 1 月门诊随访诉腹胀明显缓解， 妇科查体双侧附件区未及明显异常;阴道超声检查示:左侧附件缺如，余未见异常。

2 讨 论

卵巢成熟畸胎瘤属良性肿瘤，通常情况下超声、CT 等检查 具有比较典型的影像学表现，包括肿瘤边界明确，肿瘤内可见 强回声团块(骨组织)和低回声团块(脂肪组织)等，因而可以 作出明确的诊断。然而，在少见的情况下，卵巢畸胎瘤破裂，可 能导致弥散性腹膜肉芽肿和腹腔内广泛粘连、腹水、大网膜增 厚等临床征象，导致在临床体征以及影像学检查等方面，均难 以与恶性肿瘤区分。早在 1983 年，Stuart 等［1］即报道 2 例良性 畸胎瘤破裂误诊为卵巢恶性肿瘤的报道。其后 Phupong 等［2］ 报道 1 例 39 岁女性卵巢畸胎瘤误诊为卵巢恶性肿瘤，并行腹 式全子宫+双侧附件切除术;Suprasert 等［3］也分别各报道 2 例 类似的病例，并且其中 1 例患者亦因术中考虑恶性肿瘤可能， 行腹式全子宫+双附件切除术+腹部大网膜切除术;另 1 例患 者术中冰冻病理检查考虑异位炎性肉芽肿，遂行腹式双侧附 件+大网膜活检术。因此，对于畸胎瘤破裂后误诊为恶性肿瘤 这一现象应给予高度重视，并探索可能的鉴别诊断方法。在本 病例中，除常规影像学检查外，还采用了 PET-CT 检查，同样提 示大网膜、腹膜增厚及糖代谢增高，肿瘤转移可能。因此， PET-CT 可能并不是对畸胎瘤破裂腹膜肉芽肿这一现象的理想 鉴别诊断手段。

肿瘤标志物检查，包括 CA125、CA19-9是鉴别卵巢肿瘤良恶 性的重要方法之一。本例病例具有 CA125轻度升高和 CA19-9明 显升高。在卵巢成熟性畸胎瘤中，通常可有 CA19-9的升高，但 升高程度通常轻微并与畸胎瘤直径相关;CA125 通常无明显升 高。在晚期卵巢恶性肿瘤中，通常表现为 CA125升高最为明显， 可伴或不伴有 CA19-9 轻度升高。而卵巢畸胎瘤恶变时，也以 CA125升高为明显［4］。在本病例中，卵巢畸胎瘤破裂，则表现为 CA19-9极度升高和 CA125轻度升高。因此，CA125和 CA19-9不同的 升高模式可能是判断畸胎瘤破裂或恶变或原发性卵巢恶性肿 瘤的辅助诊断指标。卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂患者的治疗 以手术切除卵巢肿瘤及炎性肉芽肿组织为主［1，5］。卵巢成熟 性畸胎瘤合并破裂多为良性，预后多较好，不转移，很少有复 发;但 Kommoss 等［6］报道 1 例卵巢成熟性畸胎瘤破裂合并炎 性肉芽肿的患者术后 17 年后出现肝脏和横结肠复发。

综上所述，对于已经明确卵巢表面存在畸胎瘤病变的患 者，如果出现腹水、大网膜增厚、腹膜广泛增厚等类似晚期卵巢 恶性肿瘤的表现，应考虑到畸胎瘤破裂致腹膜肉芽肿病变这一 可能性，避免武断诊断为恶性肿瘤导致过度手术和过度药物治 疗。影像学检查对这一现象判别度不佳，肿瘤标志物包括 CA125和 CA19-9检测以及术中快速病理检查有助于鉴别诊断。

参考文献略。