病例女，74岁。3月前因结石">胆囊结石伴急性胆囊炎行“胆囊造瘘术”，随后出现胆总管结石，淀粉酶增高诊断为急性胰腺炎，并行ERCP取石术。本次住院主因间断性左下腹痛伴发热1周，查体：上腹及左下腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，左腰部触痛，张力较高，白细胞计数：11.20×109L-1，中性粒细胞百分比：80.0%，中性粒细胞绝对值：9.00×109L-1，CT示：慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿形成。
结合病史临床诊断：慢性胰腺炎假性囊肿伴感染，胆囊造瘘术后。本次住院治疗期间患者出现咳嗽，咳痰，胸闷，气短，复查CT示：双侧胸腔积液，肺部炎性改变。
左腰部、臀部及大腿外侧疼痛，可见弥漫性红肿，皮温增高，压痛明显，指凹性水肿，临床考虑急性蜂窝织炎不除外。遂行超声检查，超声表现：腰部腹膜后间隙（胰尾后方-腰背部皮下）可探及不规则低回声区（图1），近似液性暗区，范围约13.0 cm×6.5 cm×5.8 cm；左侧臀部浅表层局部回声减低，与上述不规则低回声相延续（图2，3）。
图1腹膜后不规则低回声，近似液性暗区。图2左侧臀部局部回声减低。图3左侧臀部回声减低区与腰部皮下低回声相延续
超声提示：①腰部腹膜后间隙脓肿？②左侧臀部皮下炎性病变可能。当日行超声引导下介入治疗脓肿穿刺置管术，术中可见脓液流出，置管成功。
讨论
急性胰腺炎是一种临床最为常见的消化系统疾病之一，急性胰腺炎国外主要发病原因为酒精性因素，我国主要以胆源性疾病为主，本例患者诱因为胆石症。胰腺炎的病情也会出现扩散，出现扩散时，首先影响胰腺周围脂肪组织，即胰腺假性囊肿形成，系由于胰液、渗出液和血液等的积聚，刺激周围组织，继而纤维组织增生包裹形成。因囊肿内壁无上皮细胞，故称为胰腺假性囊肿。
而当炎症加重时还伴有腹膜后积液和累及肾筋膜，表现为肾后间隙、肾周间隙、左侧肾的前间隙出现积液。此外胰腺外并发症主要靶器官为肺，包括肺部感染和胸腔积液等。胰腺假性囊肿如果保守治疗无效则会引起腹痛及消化道症状，而且部分将发生囊肿感染、瘘管形成、自发破裂、大出血等并发症。
本例患者腹痛伴发热，左侧腰部红肿，且超声下探查积液通过瘘管向下通到臀部，致使臀部红肿，皮温高，压痛明显，均提示感染征象，且超声引导下穿出脓液，更证实这一点。胰腺假性囊肿瘘管形成并发左侧臀部蜂窝织炎以往报道少见，金峰报道了2例髂窝脓肿的病例，用引流液染色的方法，证实左侧髂窝脓肿与胰腺假性囊肿有关。且脓肿扩大时，可向上蔓延至腰部，向下越过腹股沟韧带沿梨状肌深窜到臀部。
本例报道重点提醒各位超声医师在遇及胰腺炎病人并假性囊肿出现腹痛、腰痛等时应详细询问病史、发散诊断思维，警惕与胰腺假性囊肿有相通瘘道形成的可能，对患者病情及时做出诊断以便使临床医生及时采取抗感染治疗。也提醒临床医师胰腺炎合并假性囊肿患者出现腰、臀部红肿时应加大抗感染治疗，遏制炎症的大范围扩散。
首页
