一例不可复位性踝关节骨折脱位诊疗分析

临床资料

患者女，42岁，因重物砸伤右踝外侧而急诊入院。临床检查：患者神志清，痛苦面容，生命体征平稳；右踝关节严重外翻畸形，右内踝处见一长约5CM的横形伤口，胫骨远端骨折端外露，伤口局部污染重，右踝关节活动受限，患肢末梢血运好，无神经损伤表现。X线片示右侧腓骨远端粉碎性骨折，下胫腓联合明显分离，内踝骨折，距骨明显向外上脱位(图1A)。按Lauge-Hansen分型为旋前外展型，Danis-We-ber分型为C型，AO／OTA分型为44C2型；软组织损伤为GustiloⅢA型。患者同时合并左侧胫腓骨开放性骨折。急诊行踝关节骨折闭合复位，但复位后发现骨折端极不稳，胫骨远端向内侧突出，遂在手术室麻醉下行清创缝合，并再次尝试闭合复位，但仍未成功复位，故为避免内侧皮肤张力过大引起皮肤坏死而行内翻位下跟骨骨牵引(图1B)。

人院后予以生命体征检测、抗炎、破伤风抗毒素注射等对症处理。进一步行踝关节CT平扫+三维重建示右腓骨远端平下胫腓联合粉碎性骨折，下胫腓联合分离，内踝骨折(图1C)。手术治疗伤后第10天待局部软组织肿胀消退、皮肤出现皱褶后行手术治疗。全身麻醉后，取仰卧位，采用腓骨外侧直切口暴露外踝骨折端，骨折复位满意后使用腓骨远端解剖型锁定钢板固定；而后沿内侧开放性横形伤口行扩大人路，术中彻底冲洗和清创，探查示三角韧带完整；继续复位内踝骨折块，但骨折复位时张力大无法获得复位，考虑为软组织阻挡所致，故探查踝管，发现屈肌支持带损伤，胫后肌向后外通过损伤的下胫腓联合移位至胫骨和距骨前方，复位胫后肌，而后内踝骨折块获得复位；采用2枚空心螺钉固定内踝骨折块，同时缝合修补内侧踝管屈肌支持带。Cotton试验示下胫腓联合稳定后，关闭手术切口，石膏托固定。同期行左侧胫腓骨骨折内固定术。

术后静脉滴注第二代头孢类抗生素7d，以预防感染；患肢石膏托固定4周，嘱患者各足趾行主动屈伸功能锻炼；拆除石膏后扶拐下地部分负重行走，3个月时可完全负重行走。手术切口顺利愈合，未发生伤口并发症。术后x线片示骨折复位满意，固定可靠(图1D，1E)。术后18个月踝关节正、侧位X线片示骨折端愈合好，踝关节间隙正常(图1F，1G)。患者右侧踝关节无特殊不适，长时间行走后患足有轻度疼痛，踝关节跖屈40º、背伸5º(图1H，1I)。

讨论

踝关节骨折脱位临床常见，但不可复位性踝关节骨折脱位临床少见。文献报道，导致骨折脱位后不可复位的原因包括两方面：一方面，骨性结构阻挡，即移位的内踝骨折块嵌插于下胫腓联合或移位的腓骨近端骨折块嵌插于胫骨结节后方(Boswoah损伤)；另一方面，软组织结构阻挡，如胫后肌、胫前肌和三角韧带等。胫后肌被认为是导致骨折脱位不可复位的一个重要因素，其可以嵌插于胫距关节内侧间隙、内踝骨折端、下胫腓联合后方和跨越下胫腓联合移位至胫骨和距骨的前方。Anderson和Hansen指出，胫后肌具体嵌插于何处取决于损伤暴力的大小和距骨脱位程度。当发生于低能量损伤时，距骨无明显脱位，胫后肌嵌插于胫距关节内侧间隙或内踝骨折端；而当发生于高能量损伤时，距骨职显脱位，胫后肌经损伤的下胫腓联合而移位至胫骨和距骨的前方。

本例患者为高能量损伤致不可复位性开放性踝关节骨折脱位，初次按开放性踝关节骨折脱位治疗，遵循骨科损伤控制原则处理，急诊行清创缝合和跟骨骨牵引，待局部软组织情况允许后行手术治疗。然而术中行内踝骨折复位时，发现骨折无法复位，同时存在较高的张力，探查后发现胫后肌经损伤的下胫腓联合和骨间膜移位至胫骨和距骨前方，导致骨折块不可复位，遂将其复位，而后内踝骨折顺利复位。类似本例患者，术前闭合复位未成功，术中行内踝骨折复位时发现胫后肌经损伤的下胫腓联合移位至胫骨和距骨的前方而致骨折无法复位。

这种情况临床极其少见，查阅文献仅显示有6例个案报道(表1)。其中5例术中明确导致不可复位的原因为胫后肌经损伤的下胫腓联合移位至胫骨和距骨的前方；另1例切开后未发现影响骨折无法复位的原因，伤后4周随访时发现下胫腓螺钉松动退出和踝穴增宽伴有距骨倾斜，再次行切开复位更换内固定，但仍未发现不可复位的原因，术后一直遗留踝关节疼痛和功能障碍，伤后1年发生严重的踝关节畸形和创伤性关节炎而不得不行踝关节融合术，手术时才发现胫后肌嵌插于下胫腓联合前方。因此，我们认为对于此类损伤的正确认识和治疗是预防并发症发生的关键。

根据本例特点及其文献报道，我们认为此类损伤具有以下特点：①高能量损伤，受伤时踝关节处于旋前位，此时胫后肌张力大，距骨向外移位，创伤致下胫腓联合明显分离，胫后肌经破裂的屈肌腱鞘向后外移位至下胫腓联合，采用闭合复位治疗时，胫后肌又经破裂的下胫腓联合移位至胫骨和距骨的前方，导致骨折无法复位。②开放性骨折且伤口多在内侧，伴有胫骨远端骨外露。③骨折类型为Lauge-Han-sen型的旋前外旋型或旋前外展型，且内侧多为三角韧带内踝骨折，下胫腓联合明显分离，腓骨高位骨折，同时伴有距骨明显向外脱位。

我们发现此类损伤在受伤机制、临床和影像学特征方面与Bible等报告的一种特殊类型的踝关节骨折脱位-Logsplitter损伤十分相似，其特点是：①由高能量损伤所致，骨折类型按Lauge-Hansen分型为旋前外旋型或旋前外展型，同时伴有轴向压缩力。②开放性骨折，伤口多在内侧，胫骨远端向内侧移位且常从内侧伤El突出。③影像学检查多为腓骨高位骨折，下胫腓联合明显分离，内侧多为内踝骨折，常伴有胫骨远端关节面损伤。然而，Bible在文中并未介绍急诊处理方法，只是报道所有骨折脱位在急诊均获得复位。

对于踝关节骨折脱位，除常规使用X线检查外，CT检查被认为是术前检查的重要手段，因为其不仅可以发现隐匿胜骨折，同时可以评估骨折块粉碎程度和关节面受累情况，但CT检查很少用于关注软组织结构情况。Eastman等研究发现胫后肌常嵌插在pilon骨折断端，使其难以复位，并指出术前应用CT骨窗和软组织窗可以辨明胫后肌的位置，从而为手术人路的选择提供依据。我们回顾性分析本病例的CT的骨窗和软组织窗发现，在腓骨骨折端平面，胫后肌位于下胫腓联合处，而在胫距关节平面时胫后肌位于胫骨前方；同时CT三维重建可清晰显示胫后肌斜形跨越胫骨前方。因此，我们认为对于急诊不能复位或维持复位踝关节骨折脱位时，术前的CT检查，不仅需重视观察骨折情况，而且需注重软组织窗，以便术前分析踝关节周围软组织结构，尤其是胫后肌的位置。虽然有学者指出超声检查和MR检查可以作为判断肌腱损伤的重要辅助检查，但其临床应用时会受到一定限制，如本例患者因跟骨骨牵引和内侧伤口而使检查受到限制。

需要强调的是，踝关节骨折脱位手术成功的关键是术中骨折获得解剖复位。因此，当术中“C”型臂x线机透视示骨折未解剖复位时，应高度怀疑软组织结构阻挡(骨性阻挡术前CT能清晰显示)，尤其是胫后肌腱阻挡，早期发现并去除阻挡因素，以获得解剖复位和良好疗效。

总之，胫后肌前置于下胫腓联合导致踝关节骨折脱位可复位是一种少见而严重的损伤，临床对其缺乏认识，常在术中获得诊断；而一旦漏诊，将引起严重的后遗症。因此，我们认为对于高能量损伤致下胫腓联合分离合并踝关节骨折脱位，当急诊复位困难或难以维持复位时，需高度警惕和怀疑胫后肌嵌插的可能，术前需仔细分析CT片的骨窗和软组织窗，术中建议先采用内侧切口暴露踝管以辨明胫后肌的位置，而后再依次进行骨折端复位。