病例报告
患者，男，33岁，患者20 d前恶心呕吐后发现口腔内肿物，咽部异物感明显，偶有憋气感，经吞咽后口咽部肿物消失，异物感消失。患者无咽痛、无咯血、无声音嘶哑，无反酸等症状，患者近期无体重减轻现象。曾就诊于某三甲医院，检查纤维胃镜示食管内巨大肿物，表面光滑，局部可见灰蓝色血管，由食管入口一直延续至食管中上段距门齿25 cm处。
诊断为：食管入口肿物，拟行颈部开放入路行肿物切除。
由于患者年龄较轻，未接受开放手术。后患者就诊于我院并收入院，经检查电子喉镜（图2）：食管入口息肉样物呕吐后吐至口咽部形成口咽部红色巨大赘生物，患者吞咽后肿物进入食管内，检查喉前庭、双侧杓会厌皱襞以及双侧梨状窝正常（图2）。纤维胃镜检查见巨大息肉样物来源于食管入口（图3），食管入口左侧壁黏膜样脱出物，粗大皱襞表面黏膜光滑，下垂至食管内，长约13 cm，颜色略发青，局部可见灰蓝色血管（图4）。全身麻醉下行食管入口肿物切除术，术中经支撑喉镜暴露喉腔及双侧梨状窝后未发现肿物。调整患者体位，头部进一步后仰后行硬质食管镜检查：由右侧梨状窝进入食管入口，见肿物来源于食管入口下方后内侧处，进一步伸入食管镜后钳夹肿物头端，逐步退出食管镜将肿物头端拉出至口腔。保持患者头位，将高清鼻内镜耦合可改变镜口开口角度支撑喉镜由右侧梨状窝逐步进入食管入口，经缓慢牵拉肿物头端，仔细寻找肿物基底部，调整喉部使用低温等离子刀角度后沿肿物基底部切除肿物（图5），边切边止血。由于肿物基底部较粗，需要避免损伤环杓关节情况下缓慢调整支撑喉镜角度以及镜口切除肿物，基底部彻底止血。高清内镜下仔细观察完整切除。术后患者声音正常，口咽部及喉部无副损伤，鼻饲饮食、抗炎补液治疗5 d后治愈出院。术后病理（图6）切片经苏木精伊红染色后确诊为纤维血管瘤。
图1 电子喉镜检查 食管入口息肉样物呕吐后吐至口咽部形成口咽部红色巨大赘生物；图2 电子喉镜检查 喉前庭、双侧杓会厌皱襞以及双侧梨状窝正常；图3 纤维胃镜下见巨大息肉样物来源于食管入口；图4 纤维胃镜检查 息肉样物表面黏膜光滑，下垂至食管内，长约13 cm，颜色略发青；图5 切除后肿物长约9 cm，呈似鸡爪样多头状；图6 术后肿物切片苏木精伊红染色后诊断纤维血管瘤（×40）
讨论
食管上段良性肿瘤在临床上较少见，肿瘤较小时多无症状，发展为较大肿瘤时可出现如下症状：吞咽困难、咽喉部梗塞感、肿物回吐、体重下降以及食物反流等。Caceres等（2006）分析了14例来源于食管及下咽部巨大息肉样物，76％来源于食管入口或近入口括约肌，15％来源于食管上段。该病发病率低，在梅奥诊所进行的7459例尸体解剖仅有2例检查出食管内良性肿瘤，并且没有症状。而当患者出现临床症状时，肿物往往巨大，有潜在窒息的风险，应引起临床医生的重视。
食管上端良性肿瘤较小时一般采用胃镜下结合Y-NAG激光切除的方法，而当肿物较大时多采用颈侧切开经梨状窝进路或者开胸手术切除。患者创口大，术后反应重，术后恢复时间长的缺点。关于食管上端近下咽部巨大良性肿瘤的报道多由胸外科实施治疗，目前没有耳鼻咽喉科医生进行治疗的报道。本例患者采用低温等离子刀进行使得患者创面损伤进一步减少，术后恢复时间大为缩短，术后疼痛降低，不同长度可弯曲角度低温等离子刀的推出使得原来由开放进路实施的手术改为较长管镜内切除变得可能。本例患者病变的彻底切除得益于等离子刀可弯曲，手术过程中随着手术进程的改变可以随时调整等离子刀的角度。而且等离子刀提供了边切边吸边止血的功能，为手术的顺利完成提供了清晰的视野，使得病变的彻底切除成为可能，而彻底切除肿物基底部是防止肿物复发的可靠办法。
可视高清支撑喉镜的应用使得手术操作更加精细，切除病变更加彻底，手术创面进步较少，副损伤降低、复发率明显降低。随着支撑喉镜的改良，不同口径和长度支撑喉镜的出现、支撑喉镜镜口开口角度的改变不光使得复杂疑难喉部良恶性患者的病变切除变得从容，食管入口甚至食管上段经胃镜处理困难的巨大良性病变过去由开胸手术完成的病例，现在改由食管镜联合应用可视高清支撑喉镜下低温等离子刀切除病变，使得患者大创口改为微创，创伤大为减少，大大缩短了患者术后恢复的时间、住院时间，减少了医疗费用，减轻了患者的生理和心理负担，更加契合提倡的精准医疗，该患者经手术切除后经随访2年，未见复发，预后良好。
首页
