患者74岁女性，膝关节置换术后2天出现胸痛，伴呼吸急促及恶心。T：37.2℃，BP：100/60mmHg，P：55次/分，R：20次/分。胸片示：肺水肿。心电图如下：
根据Killip分级，她的死亡风险是多少？
A、6%
B、17%
C、38%
D、67%
正确答案：C
Killip分级发布与1967年，通常用于心肌梗死的评估，主要根据体检及心衰程度来进行评估。
Ⅰ级：无心衰证据（6%）
Ⅱ级：轻至中度心衰表现（S3奔马律、小于半肺野的啰音、颈静脉高压等）（17%）
Ⅲ级：肺水肿（38%）
Ⅳ级：心源性休克（SBP＜90及如尿少、紫绀、出汗等缺血体征）（67%）
*注：以上根据再灌注治疗（溶栓或PCI）出现前的原始数据，随着治疗手段的进展，每级的死亡率下降约30%-50%。
如何解释心电图？病变在哪里？
A、药物副作用
B、房室结动脉缺血
C、副交感神经张力增强
D、Bezold-Jarisch反射
E、B和C都正确
F、以上所有都可以导致
正确答案：F
这是与下壁心梗同时出现的房室结传导阻滞，并且是II度I型传导阻滞。副交感神经张力增强可以出现在下壁心梗中。机制可能与迷走神经刺激副交感神经有关，导致房室结传导减慢、房室结传导阻滞以及Bezold-Jarisch反射等。房室结缺血也有一部分原因。还有房室阻滞药物如β受体阻滞剂等也可以导致I度传导阻滞或II度I型房室传导阻滞。
右冠状动脉除了供应右心室及下壁之外，还供应窦房结和房室结的血液。房室结动脉的血流减少就会导致房室结缺血以及房室结传导异常（如图中的II度I型传导阻滞）。只有RCA闭塞位置为近端闭塞才可以导致窦房结功能障碍，因为窦房结动脉是RCA的第一分支。而房室结动脉在远端，是发生ACS时对RCA很常见的影响。
大多数人是“右冠状动脉优势”，即房室结动脉起源于RCA，本例中患者也是。因为我们看到有RCA的参与，并且房室传导功能障碍提示房室结缺血。如果患者是左冠状动脉优势，那么RCA闭塞不会导致房室结缺血。
PCI术后患者未出现并发证，3h后患者心电图如下：
如何处理比较恰当？
A、不需要治疗
B、利多卡因注射
C、胺碘达隆注射
D、紧急电复律
正确答案：A
心电图为加速性心室自主节律。这是STEMI后常见的心律，被称为“缓慢的室性心动过速”。因为它的形态符合室速的标准但是心率低于100次/分。这是良性的改变，血流动力学稳定的状态下是不需要治疗的。
小结
所谓的差距，就在于有的人能够看一步想三步。从一张心电图出发，就可以大致判断患者的病变位置，并且知其然知其所以然。不但要求基础知识过硬，还要多看、多练、多思考。
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