困难气道是指具有5年以上临床经验的麻醉医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难的情况，约90%以上的困难气道可通过术前评估发现。对已预测的困难气道，有准备有步骤地处理将显著提高患者安全性，反之，若在麻醉诱导时才临时发现会增加患者的麻醉风险。现报道颅底凹陷症所致未预料的困难气道1例，以提醒麻醉医师高度重视麻醉前气道评估。
1.临床资料
患者，女，53岁，身高152 cm，体质量58kg，因“左乳包块：乳腺癌”拟在全身麻醉下行“左乳腺癌改良根治＋前哨淋巴结活检术”。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级，心功能分级Ⅰ级；术前气道评估可；患者入手术室后血压125/84mmHg，心率98次/分，呼吸18次/分，脉搏血氧饱和度（pulse oximetricsaturation，SpO2）96%。常规预充氧后麻醉诱导：给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚120mg、维库溴铵6mg，肌肉松弛充分后准备插管。
住院医师经口置入普通喉镜，不能暴露会厌及声门的任何部分，迅速改由主治医师操作，仍不能成功暴露，盲插失败。立刻更换Glidescope视频喉镜，但仍只能看到会厌边缘，声门不能暴露，试插管3次均失败。此时患者面色青紫，SpO2由100%迅速降至70%，双肺听诊均可闻及哮鸣音。麻醉医师立即呼救，迅速面罩加压纯氧通气，给予氢化可的松、氨茶碱静脉滴注解痉平喘，并请耳鼻喉科急会诊行气管切开。耳鼻喉科医师切开皮肤后患者SpO2逐渐恢复正常，生命体征平稳，遂停止操作。
与患者家属沟通后暂缓手术，麻醉苏醒后送患者回病房。患者为限期手术者，故再次行术前准备。（1）重新仔细评估气道：患者体质量指数25.10kg/m2，颈短；头后仰度小于15°；甲颏距离约4 cm；改良Mallampati分级Ⅲ级（仅见软腭）；张口度约3横指，口咽腔较狭窄（见图1）。（2）颈部CT检查提示：寰椎与枕骨髁融合，提示寰枕融合（颅底凹陷）畸形（见图2）；鼻咽喉镜及支气管镜检查未见明显异常。（3）全科讨论做好麻醉及困难气道处理预案，与患者及家属沟通，取得理解与配合。
患者再次入手术室，监测生命体征平稳，听诊双肺呼吸音清晰对称，未闻及干湿罗音。给予口咽腔内2%利多卡因喷雾，以及经环甲膜穿刺2%利多卡因喷注充分表面麻醉；同时雾化吸入地塞米松，静脉滴注氢化可的松及氨茶碱预防气道高反应性。给予丙泊酚100mg使患者镇静，以Glidescope视频喉镜轻柔置入咽喉部，不能成功暴露会厌及声门，遂立即予面罩通气维持SpO2在97%～100%。患者生命体征平稳，逐渐清醒。最终在患者自主呼吸状态下经支气管镜引导成功经鼻插入6.0号气管导管。术中平稳，术毕送麻醉恢复室，20min后在麻醉深度监测及肌肉松弛监测下患者呼吸、意识、肌力恢复好，拔除气管导管，继续观察30min后安全返回病房。7d后顺利出院。
2.讨论
颅底凹陷症是一种发生于颅颈交界区域的疑难病，主要由先天骨质发育不良所致，多数患者进展缓慢，仅在影像学检查时发现。本例患者以乳腺疾病就诊，其颅底凹陷症无明显症状，未引起麻醉医师重视。第1次术前评估不充分，未仔细进行Mallampati分级及头后仰检查，导致麻醉准备不充分，诱导后出现插管困难，人为造成紧急气道，增加了患者的麻醉风险、住院时间及费用。故对所有手术患者，麻醉医师均应在术前亲自询问病史并完善体格检查，认真评估有无困难气道。尤其是低年资麻醉医师，要不断加强自身责任感和术前评估能力的培养，以及气管插管操作基本功的训练。术前须与上级医师充分沟通，制订出最佳麻醉方案以防不测，并根据需要请相关科室会诊，完善必要检查，寻求帮助和准备相应的设备。
一旦出现困难气道，应严格按照原则流程化处理，以确保患者的生命安全：（1）首先，充分预充氧并明确有无面罩通气困难；（2）若只是气管插管困难，选择恰当的全身麻醉诱导药物，备好可视喉镜、喉罩、支气管镜等帮助插管；（3）对有通气困难者，应立即求助，呼叫有经验的医师到场协助，同时应用口咽通气道、鼻咽通气道及喉罩等帮助改善通气；（4）若仍通气失败，应采用紧急有创方法（如环甲膜穿刺或气管切开）保证患者氧供，条件允许时可考虑唤醒患者和暂停手术。
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