腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常见的主动脉瘤，占所有主动脉瘤的60％以上。肾周型AAA的瘤体上缘累及一侧或双侧肾动脉开口下缘，该类型占所有AAA的8%～20%。在过去20年里，尽管腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）与开放手术相比已逐渐展现出明显的优势，但是常规EVAR可能并不适用于肾周型或者肾上型AAA。对于复杂AAA，治疗选择包括烟囱技术、开窗技术、分支支架技术和开放手术。
与开放手术相比，EVAR对解剖条件和操作技巧要求较高，并且可能出现内漏、肾功能不全等并发症。鉴于此，开放手术仍然是复杂AAA的治疗金标准，并且应用范围更广，而EVAR一般仅适用于65岁以上有着严重合并症或者手术风险高的患者。
既往研究表明开放手术后肾功能可能下降，主要原因可能是主动脉阻断水平比肾动脉开口高，当肾灌注阻断后会引起肾的缺血性损伤。肾上主动脉阻断治疗AAA的术后肾功能不全的发病率在0～39％之间。在过去的50多年里，开放手术在保护肾功能方面获得了很大的提高和改善，自体肾移植是其中一个行之有效的办法。自体肾移植可以有效地重建肾脏的血流供应，因此开放手术联合自体肾移植是一个治疗肾周型AAA的有效和实用方法。
病例
病例1：增强CT提示在右肾动脉至双侧髂总动脉间有一梭形AAA，大小63 mm×120 mm，左肾动脉开口比右肾动脉开口低20 mm。AAA瘤体累及左肾动脉，未累及右肾动脉。
图1： A、B为腹主动脉CT血管造影显示一梭形动脉瘤，大小63 mm×120 mm;
病例2：增强CT提示右肾动脉至腹主动脉分叉处有一梭形AAA，大小64 mm×125 mm。左肾动脉开口较右肾动脉开口低10 mm。AAA瘤体累及左肾动脉，未累及右肾动脉。
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图2： A、B为腹主动脉CT血管造影显示一梭形动脉瘤，大小64 mm×125 mm
病例3：增强CT提示右肾动脉至腹主动脉分叉处上方20 mm有一梭形AAA，大小62 mm×174 mm。瘤体累及左肾动脉，未累及右肾动脉。
图3:A、B为腹主动脉CT血管造影显示一梭形动脉瘤，大小62 mm×174 mm
3例患者均行开放手术联合自体肾移植；术后患者肾功能均恢复良好，且未出现任何手术相关并发症。
上图分别为3例患者术后CT血管造影，结果显示人工血管位置形态良好，自体移植肾显影良好
在这3个病例中，术者选择开放手术联合自体肾移植术而非烟囱或开窗技术，主要有以下几方面的考虑：其一，患者年龄相对较小。这3例患者年龄均小于65岁。EVAR是最近20年才兴起，更长远的疗效尚需要进一步观察。而开放手术已实行60年，成熟可靠，术后长期随访效果好。因此，对年轻患者来讲，开放手术是一个更好的选择；其二，复杂的解剖结构并不适合进行EVAR。在这3例患者中，左肾动脉均发自动脉瘤。第1例合并左肾动脉分支动脉瘤，第2例近端瘤颈非常短并且严重迂曲，第3病例合并马方综合征，动脉壁的强度可能不足以固定支架；其三，自体肾移植术可以最大程度避免肾上主动脉阻断，而肾上主动脉阻断影响肾脏的血流灌注并可导致肾功能不全。在前2例中，通过肾下主动脉阻断尽可能降低对肾功能的影响。最后1例中，在右肾2条副肾动脉之间阻断腹主动脉，部分保留了右肾的血供。
讨论
近几年，EVAR正在逐渐取代传统开放手术，已有75％左右的AAA患者采用EVAR进行治疗。常规的EVAR并不一定适合解剖复杂的AAA，并且这些操作对于术者来说也依然是一个巨大的挑战。尽管烟囱技术或开窗技术为克服这些难题提供了可能，但对解剖和技术要求相对较高。虽然EVAR有诸多优势，包括创伤小，并发症发生率、死亡率降低以及住院时间缩短等；然而，EVAR有内漏、移位等特定并发症，此外造影剂的使用也可能加重合并的肾功能不全，且EVAR的长期临床效果目前尚需要进一步观察。鉴于此，开放手术仍然是那些复杂病例如肾周型AAA的标准治疗方式。
最常用的开放手术方式是动脉瘤切除、人工血管植入术。当肾动脉受累时，可在肾动脉上方阻断主动脉并重建肾动脉，但可能出现肾脏热缺血时间过长从而导致肾功能损害。这种情况下，自体肾移植可作为一个保护肾功能的行之有效的方法。自体肾移植术在严重的肾创伤、广泛输尿管缺失和复杂的肾血管疾病方面有独特的优势。该手术操作相对简单，当然也可能会由于情况变化而存在一些不同。对于大多数患者而言，完全的自体肾移植（将肾脏植入同侧或者对侧髂窝，用输尿管膀胱吻合术重建尿路）将是相对简单的手术操作。
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