医源性气管损伤相对罕见，气管插管及颈部外科手术损伤是气管瘘的主要成因。颈椎前路手术内置物移位可造成致命性并发症，其主要成因为内置物缺乏稳定性。笔者回顾性分析1例颈椎前路内固定失败伴迟发性气管穿孔患者，探讨颈椎手术术后气管瘘的临床特点、可能成因及治疗方案；并联合多科室讨论针对气管造瘘状态的颈椎外伤患者，前路翻修是否安全可行、如何翻修及如何防止继发感染等问题。
病历资料
患者女，54岁，交通伤致颈部过伸损伤4h后人外院就诊。胸部(T4水平)及以下痛觉消失，四肢无自主活动，伴二便失禁，无意识丧失或呼吸困难。入院时心率112次／min，血压105／68mmHg(1mmHg=0．133kPa)，神经系统检查提示完全陛颈脊髓损伤，cT检查可见c，椎体骨折、C6／7半脱位(图1A、B)。伤后36h行“颈前路骨折复位、c，椎体次全切除、钛网植骨融合内固定术”(图1C)。术后转入ICU观察治疗，术后1周因血氧饱和度持续不稳行气管切开造瘘术，后因出现右下肺肺不张多次行纤维支气管镜吸痰治疗。患者肺炎得到控制后，于伤后6周再次在全身麻醉下行“颈后路C7关节突切除、骨折复位、C5～T2侧块螺钉固定融合术”(图1D)，手术顺利。
患者伤后9周因持续发热、痰多，发现前路手术所置钛板移位(图1E、F)，人我院进一步治疗。患者未表现出呼吸困难、气胸、皮下或纵隔气肿。人院后CT检查可见钛板直接磨损气管后壁(图lG)，纤维支气管镜检查示气管造瘘口下5～6CM处可见钛板(图1H)，气管穿孔长度8mm，患者无吞咽困难，食管造影未见食管损伤(图1I)。
临床讨论
张稚琪医师：医源性气管损伤相对罕见，女性、肥胖、身材矮小、年龄>50岁、全身状况差、有激素使用史或化疗史或纵隔放疗史、急诊处理、术者缺乏经验、气管插管的气囊过度充气是气管瘘形成的高危因素。临床常以“呼吸困难、气胸、皮下及纵隔气肿、纵隔炎”为主要表现，被动通气者可仅表现为持续漏气，自主呼吸者可表现为呼吸窘迫，但若破损形成缓慢或范围较小，也可无症状旧，早期发现有一定难度。X线片检查可提供气管瘘的间接征象，如皮下及纵隔气肿、气胸、气腹。CT检查可直接显示气管瘘位置及周围结构。纤维支气管镜可直视下明确瘘口部位、面积、延伸方向、毗邻组织情况，是诊断气管瘘的“金标准”，也是判断进一步治疗方案的必备检查。纤维支气管镜下所见裂伤长度与术中修补所见裂伤长度通常是一致的。本例患者为女性、年龄>50岁、相对肥胖和矮小，经急诊处理，虽未表现出呼吸困难、气胸、皮下或纵隔气肿，但纤维支气管镜下可见钛板且穿孔长度8mm，因此“颈椎外伤C7～T1骨折脱位术后迟发性气管瘘”诊断可明确。气管瘘发生后，患者的总体病死率可高达22％，应结合患者气管瘘的可能成因谨慎选择治疗方案。
吕扬医师：气管插管及颈部外科手术损伤是气管瘘的主要成因，单腔插管所致气管瘘发生率约1／75000，扩张性气管切开所致气管瘘发生率约1／575，插管所致气管瘘多为后壁纵向撕裂，很少延伸至支气管哺J。颈椎前路手术内置物移位可造成致命性并发症，其主要原因为内置物缺乏稳定性。本例患者应在首次手术时同期行后路及前路手术以减压复位固定骨折，但考虑到伤时患者存在血流动力学不稳及神经损伤状况，首次手术以损伤尽量小为前提，拟仅行前路稳定骨折。但首次手术未完全复位骨折，颈椎椎体顺列不整齐，固定不牢固，使得钛板和钛网处于畸形位置，间接造成前路内置物滑脱，滑脱的钛板持续摩擦气管导致气管裂伤。值得注意的是，前路手术钛板移位导致的延迟性气管或食管穿孔大多无症状，难以发现。本例中，为诊治患者难治性肺不张进行了纤维支气管镜检查，发现气管瘘。食管位于气管与脊柱之间，通常情况下，若出现内置物滑脱移位，应首先磨损食管，但本例患者的食管造影及术中所见均显示食管完整。原因可能为初次前路手术时食管被牵拉至内置物左侧，术后周围组织粘连导致食管固定于该处，内置物直接接触并磨损气管导致穿孔。本例患者为前路手术内置物不稳定导致气管穿孔的首例报道。
闫天生医师(胸外科)：选择气管瘘治疗方案时，需将患者的血流动力学基础、自主呼吸或被动通气、气管瘘位置、缺损长度、诊断时机、是否产生并发症如纵隔炎、出血、进行性呼吸困难等纳入考虑。本例患者目前血流动力学不稳且伴难治性肺不张，是否适合手术是诊疗关键点。气管损伤的非手术治疗适应证近年来有所扩大，对于血流动力学稳定、呼吸状态尚可、无并发症(如纵隔气肿、肺气肿、气胸、进行性加重的漏气、败血症)、无食管损伤的气管瘘患者，可考虑非手术治疗。
Carbognani等认为，若裂伤长度<2CM、患者病情稳定，首选非手术治疗，此条件下的非手术治疗可以最低风险达到临床愈合效果。既往认为大缺损是手术修复的指征，但最近有文献报道1例7．5CM长度气管壁缺损经非手术治疗痊愈的案例，提示治疗方案的选择可以不受缺损长度限制。Conti等的研究结果对传统手术指征提出质疑，他们认为，对于诊断时未行机械通气的患者，均可采用非手术治疗；诊断时已行机械通气者，若具备修补指征采取手术治疗，不适合手术者则通过纤维支气管镜行支架置人治疗。若患者满足下述条件，非手术治疗是最佳选择：(1)自主呼吸者，(2)诊断气管损伤后24h内计划拔管者，(3)为调控呼吸状态需持续通气者。本例患者气管瘘诊断较晚，目前已处于被动通气状态，血流动力学不稳且伴难治性肺不张，考虑存在进行性加重的漏气，因此不适合非手术治疗。
王丽医师(耳鼻喉头颈外科)：既往研究表明，对于存在呼吸不稳定，进行性加重的漏气、纵隔炎、出血，通气功能下降，并发症无法得到控制或术中诊断气管瘘者，须行手术治疗。传统手术治疗是指单纯缝合修补膜性结构，早期手术可避免裂伤加重及局部感染扩散。Escort和Pochin报告组织黏合剂辅助下利用易位带蒂肌皮瓣修补甲状腺全切术后气管后壁瘘的案例，该缺损位于气管后壁右侧，毗邻甲状软骨环处，与本例患者类似，长度为2．5mm，患者术后恢复良好。Hagig等曾利用肌皮瓣修补治疗非手术失败的甲状腺全切术后延迟性气管前壁瘘，他们认为非手术治疗仅适用于病情稳定者，非手术后症状未改善者均应考虑手术。
Carbognani等认为，若气管裂伤已延伸至主支气管，应经胸廓切开修补，而对于裂伤局限在气管内者可经颈切开，此途径已经足够到达气管隆突并修补病灶，且创伤相对小；气管远端空间狭小，利用胸腔镜针持进行修补会相对容易。Mussi和Ambrogio及Lancelin等的研究结果支持上述观点。本例患者为迟发性气管瘘，具备修补指征，修补术中可能因单极电凝热效应或胸腔内气管受牵拉导致声带麻痹，需警惕。
姬洪全医师：近年来，利用自体或牛心包补片修补气管瘘这种处理方法也相对发展成熟。Foroulis等在行食管切除术时发现气管裂伤，他们利用自体心包移植和前锯肌皮瓣填充成功修补；Knott等利用牛心包补片和心外膜脂肪垫填充巩固治疗医源性气管瘘。除了非手术治疗及手术修补，通过纤维支气管镜放置气管支架也是气管瘘的有效处理方法。当非手术治疗无效且手术修补风险过高时，可考虑支架置人，但放置支架本身也可产生支架移位、气道狭窄、气道黏膜损伤等并发症，故需谨慎评估。本例患者若出现纵隔炎表现，应早期使用抗生素。为留取微生物样本、清理气道、监测气管瘘愈合情况，应定期行纤维支气管镜检查。针对气管瘘的最佳通气模式至今尚无共识，但应避免高通气压力；直观来看，高频振荡通气似乎可行，但并无研究证实。故对于本例患者，低压通气、适当止痛、避免咳嗽等牵拉张力是恰当的。
治疗方法与结果
考虑本例患者气管瘘为松脱钛板与气管切开术后造瘘管共同摩擦气管壁所致。多学科会诊后于伤后10周行“颈前路粘连松解+钛网钛板螺钉取出+植骨融合+气管瘘局部修补+引流术+髂骨取骨术”。为保护切口、预防感染，封闭气管切开造口，重新经口插管。取右侧颈前C7水平横切口(中线处稍向远端避开气管切开伤口)。术中见局部粘连极重，经气管插管内纤维支气管镜观察，瘘口位于C7椎体下缘水平，长度5～7mm，局部软组织处于闭合状态，仅于探查挤压时张开。考虑瘘口位于气管壁正后方，局部粘连重，修补操作空间极小，难以缝合修补，若游离气管作修补可能因粘连重产生新的裂伤，创伤较大。患者病情重且耐受性较差，目前瘘口自然状态下闭合，局部软组织较多，决定行局部软组织缝合封堵气管瘘口。术中探测未见漏气，缝合处周边留置负压引流。术后患者转至ICU，低压通气，持续经气切管吸氧。伤后16周患者恢复良好，颈椎CT提示穿孔已愈合(图1J、K)，出院于康复医院进一步功能锻炼。
总结
周方医师：医源性气管损伤相对罕见，临床常以“呼吸困难、气胸、皮下及纵隔气肿”为主要表现，但若破损范围小，也可无症状。若早期诊断、症状不严重、穿孔长度<2CM，非手术治疗是首选处理方法；否则，可选择支架置入，或自体肌肉填充修补，或心包移植治疗。本例患者气管瘘发现较晚，患者长期处于被动通气状态，存在血流动力学不稳且伴难治性肺不张，故选择手术治疗。为保护切口、预防感染，封闭气管切开造口，术中因局部粘连极严重，穿孔仅当用力加压时才出现漏气，决定不予缝合气管壁，仅行局部软组织缝合封堵瘘口。该患者出院至今已4年，随访显示患者功能恢复满意，气管瘘未复发，表明上述医师的处理意见是正确的。笔者推断，对于气管造瘘状态的颈椎外伤患者，前路翻修是可行的，可通过封闭气切造口预防感染；“无白发性漏气”可能作为气管瘘修补术中不予缝合的指征，是否可行有待后续临床研究证明。
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