低压性脑积水临床上鲜有报道，其发病机制尚不十分明确，临床医生对其如何治疗有一定困惑。海门市人民医院神经外科2014年8月收治1例急性脑血管畸形破裂出血患者，术后出现低压性脑积水，经用可调压分流管进行低压分流，并同期行颅骨缺损修补术，患者恢复良好。现对其治疗情况进行总结，并结合文献分析如下。
1.病例
患者女性，50岁。因“突发意识不清2h”于2014年8月入院。查体：中度昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分7分，左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，右侧偏瘫，左侧肢体刺激有活动。头颅CT检查示左侧颞叶血肿，量约50ml左右，中线右移（图1A）。
图1A：入院时头颅CT检查
予急诊在全麻下行颅内血肿清除＋去骨瓣减压术，术中发现出血原因为左侧颞叶动静脉畸形破裂出血，术中出血凶猛，但仍予畸形血管团全切。术后予气管切开，脱水、抗炎、醒脑等对症治疗。4周后患者神志渐转清，拔除气管套管，但失语、右侧偏瘫；查体见头部切口愈合好，减压窗凹陷。
6周后患者出现头痛不适，不欲进食；复查CT示原颅内血肿基本吸收，两侧侧脑室及第三、四脑室扩大，脑室额角部周围有明显渗出，考虑脑积水（图1B），但减压窗压力不高。
图1B颅内血肿清除术后6周头颅CT检查
腰穿检查示脑脊液压力为73mmH2O，脑脊液生化无异常；考虑为低压性脑积水。拟行脑室腹腔分流术，术中选用可调压分流管，考虑到若单纯行脑室-腹腔分流术，可能减压窗进一步凹陷，不利于脑功能恢复。故同时行早期颅骨缺损修补术。术中先行颅骨缺损修补术，再在额部钻孔，置入分流管脑室端，术中见脑脊液流速偏快，连接阀门后将分流管腹腔端置入下腹腔。
术中选用美敦力可调压管，设置压力为1.5（70～90mmH2O）。术后1周患者仍时有头痛不适，予调低压力为1.0（35～55mmH2O）。10ｄ后患者头痛不适症状稍有缓解，再次调低压力为0.5（15～25mmH2O）。其后患者头痛消除，语言及右侧肢体功能逐渐恢复。至2015年2月，患者神志清楚，能有言语交流，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ＋级。复查CT示脑室较前缩小，脑室周围渗出明显吸收（图1C）。
图1C：二次手术后1个月余图1患者入院时及两次手术后的头颅CT检查
2.讨论
脑积水是神经外科常见疾病，多表现为高颅压脑积水，还有部分为正常压力脑积水，低压性脑积水极少见，1994年Pang等首次报道。其影像学检查显示脑室扩张，脑室周围有渗出等脑积水表现；但腰穿压力明显低于正常。目前其发病机制尚不十分明确，考虑其发生机制可能首先由于脑室扩张，在皮层径向力的作用下产生挤出效应，导致脑组织的细胞外水分缺失，继而引发脑组织内磷脂或蛋白的丢失，室管膜周围的胶质增生，导致脑顺应性的增大，产生低压性脑积水。临床上可以见到，对于脑出血或脑外伤行颅内血肿清除＋去骨瓣减压的患者，急性期颅内压偏高，随着患者病情逐渐好转，颅内压逐渐恢复正常，但有部分患者，可出现减压窗进一步凹陷，出现低颅压综合征，患者的神经功能进一步受到损害。
另外，脑积水患者，无论是梗阻性还是交通性，多是由于脑脊液的回流吸收障碍引起，由于脑室内脉络丛每日持续不断分泌脑脊液，在脑室与脑表面之间存在压力差，又由于脑的通透性增加（由于颅内非特异性炎症因子的分泌和或脑组织结构的退行性改变，可导致脑组织通透性增加，这种通透性在脑白质及脑室周围相对明显），故可在较低脑室压力下也能产生脑室扩张和脑室周围渗出，出现脑积水的临床症状，选用中等压力分流管治疗无效，出现分流不足，患者的神经功能可能进一步恶化，需应用低压分流。临床上可选用可调压分流管，可根据症状调节压力，避免过度分流和分流不足所引起的某些并发症。
同期行颅骨缺损修补，可以恢复颅腔的正常生理结构，恢复正常的颅内压和脑生理，改善脑组织的血流动力学，防止神经功能进一步损伤，可不同程度改善患者的临床症状。对于临床上遇到去骨瓣减压术后的患者，出现脑室扩大、脑室周围有渗出，但腰穿压力明显低于正常的表现，需考虑低压性脑积水的可能。术中应选用可调压分流管，同时行颅骨缺损修补术以稳定颅内压，术后根据患者的症状适时调整压力，对患者的恢复有明显的益处。
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