一例上腹部闭合性损伤＋十二指肠破裂病例分析

患者女，14岁。主因腹部疼痛入院。查体：右下腹压痛．反跳痛，肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音消失，移动性浊音（-），未见胃肠型及蠕动波。超声检查：右膈下、肝下及右肾周少量积液，右肾周可见强反射型不规则气体样回声（图1）；同时胃内见大量潴留的液体。超声诊断：右膈下、肝下少量积液；右肾周积气积液：胃潴留。

腹部CT示右肾斑片状积气影。考虑患儿曾被人踢过右上腹，尿液检查未见异常，怀疑消化道损伤穿孔。术中见：黄褐色胆汁样腹腔积液约800 ml，右肾筋膜内可见明显渗出水肿，伴大量白色片状皂化斑，十二指肠降部及右肾筋膜可触及捻发感，温氏孔下十二指肠外侧壁破裂。

术后诊断：上腹部闭合性损伤，十二指肠破裂。

讨论

十二指肠大部分位于腹膜后，位置较深，相对于其他脏器受伤机会较少，且多为闭合性损伤，早期症状不明显，易漏诊，其术前诊断率在10%以下。十二指肠破裂后可溢出大量消化液．严重腐蚀周围组织和脏器，使病情迅速发展，因此延迟诊断或贻误都会导致病情加重。十二指肠破裂虽少见，但危险性和死亡率不容忽视。

术前发现下列情况时要考虑十二指肠破裂的可能性：腹部外伤史；外伤后腹痛以右上腹为主，腹膜刺激症状；腹穿阳性，抽出液体为胆汁样；腹部超声及其他影像学检查发现右膈下及脏器周围积气积液。凡高度怀疑十二指肠破裂者，均应立即手术。

闭合性腹膜后十二指肠破裂的术前诊断率低，最终确诊有赖于术中探查或行其他外伤手术时发现。近些年来，超声检查以其损伤性小、易操作在临床辅助检查中广泛应用。超声检查可清楚显示腹膜后游离液体和脏器周围的气体，并能在超声引导下准确快速进行腹穿以确定抽出液体的性质，帮助临床医生作出正确判断。