患者，女，17岁，151 cm，40.5kg，血型A型。2011年6月因“肠坏死”于我院行“全小肠及部分结肠切除术”，术后持续予以全胃肠外营养。2012年4月28日我院胸部CT示：双肺多发结节及斑片，双上肺出现空洞，考虑肺脓肿可能性大。给予抗感染处理，依次使用拜复乐、罗氏芬、舒普深、黄苄西林钠、甲硝唑抗感染治疗。
期间5月23日、6月7日、7月5日分别复查胸部CT，提示空洞较前变化不大，散在结节影较前减小、减少。供体为患者父亲，46岁，67kg，血型AB型，平素体健。供体和受体组织相容性位点抗原6（mA6）位点相符，同时分台进行手术。
术前准备
患者于2012年3月20日，输注利妥昔单抗注射液500mg，B淋巴细胞计数由6.89×107/L下降至1.70×107/L，以减轻术后免疫反应，预防术后感染；2012年3月28日、4月2日、4月9日行血浆置换，每次置换AB型血浆800ml，以降低抗B抗体的滴度，血浆置换前后B抗体滴度分别为1：64、1：32、1：8及1：8，减轻血型不符的抗原抗体反应，过程顺利。
麻醉处理
供体麻醉前予以东莨菪碱0.3mg。手术麻醉采用静－吸复合麻醉，诱导给予咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵。术中给七氟醚、瑞芬太尼维持。术中监测有创BP、SpO2、ECG和PETCO2等。
手术经过顺利，历时200min，术毕清醒后拔出气管导管。受体入室后连接ECG、无创BP、SpO2、Narcotrend麻醉深度监测仪。麻醉前静推东莨菪碱0.3mg。全麻诱导，吸氧去氮，静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、维库溴铵6mg，行快速经口气管内插管术，接麻醉机行间歇性正压通气，吸入七氟醚和氧气，维持PETCO2在30～35mmHg，依据术中手术刺激及麻醉深度酌情调节七氟醚及瑞芬太尼的剂量，以维持满意的麻醉效果。
诱导结束后，建立有创动脉、中心静脉通路，并监测有创动脉BP、CVP、鼻咽温度、使用vigileo监测SVV、CO、CI等。在闭阻腹主动脉前、吻合动静脉期开放腹主动脉后及移植肠吻合期关腹前三阶段各监测1次血气及生化指标。术中留置导尿，记录出入量。
各阶段的出入量：
（1）游离残余空肠期，历时50min，循环相对稳定，各项指标及血气分析均维持在正常范围。此期入量为1850ml，其中晶体（复方乳酸钠）1000ml，胶体（羟乙基淀粉130/0.4）500ml，新鲜冰冻血浆350ml，尿量87ml。
（2）吻合动静脉期，历时115min，输入胶体（羟乙基淀粉130/0.4）500ml，悬浮红细胞2U，尿量为170ml。此期出现血压下降，MAP最低为57mmHg（SVV为23），为维持小肠有效灌注，给予多巴胺1mg。
（3）移植肠吻合造瘘期，历时70min，此期因pH为7.33，BE为－8.5，输入碳酸氢钠150ml，输入悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆350ml，尿量为414ml。术中生化变化及循环系统、麻醉深度变化如下（表1，2）。
手术顺利，历时10h，麻醉满意，各项生命体征基本保持稳定，主要脏器未见明显异常。术毕患者清醒拔管，安全返回病房。
讨论
小肠移植术被认为是治疗不可逆肠衰竭和短肠综合征的理想方法。小肠移植免疫反应较其他脏器移植更为强烈和复杂，既有排斥反应，又有移植物抗宿主反应，且肠源性感染的发生率也很高，严重影响小肠移植患者术后的恢复。过去临床上供体小肠主要来源于活体亲属和脑死亡者。
供体需满足下面几个要求：ABO血型相符、淋巴细胞毒交叉试验阴性、同性别的健康供体、年龄45岁以下、供肠应与受体腹腔容积相匹配、活体亲属供者宜选用组织相容性位点抗原6（mA6）位点相符者。
本院于2012年8月成功实施了1例血型不符小肠移植术，打破了血型与性别的限制，现将围术期麻醉管理总结如下。
重视术前准备。受体患者长期营养吸收障碍，首先应重视营养支持，改善全身及各脏器的功能，纠正水电解质及内环境紊乱；其次，受体长期肺部感染，术前应积极抗感染治疗，使肺部感染得到良好的控制；另外，受、供体血型不符，术前输注利妥昔单抗注射液，进行了三次血浆置换，使受者血清中抗－B效价降低，还可清除血液中的补体及细胞因子，有效降低输血致敏程度。
术中严密监测气道压。患者术前肺部炎症得到控制。但是为防止肺内空洞的扩大或者破裂，术中在保证PETCO2正常范围内的情况下，通过调节VT、呼吸频率，使气道压力小于15mmHg。
术中维持血流动力学的稳定。术中严密监测动脉BP、CVP及SVV，以减少主要器官的缺血、缺氧。Vigileo系统监测的动态变量SVV能够很好地反映前负荷，且其敏感性高于CVP和PAOP，SVV值越高说明血容量灌注越不足，研究证实了在肝移植手术中SVV与RVEDVI（右室舒张末期容积）之间具有相关性。在脏器移植手术中对于SVV的监测，能使围术期液体治疗更加合理，可以有效地预防主要脏器的缺血、缺氧。
术中温度监测。移植手术创面大、脏器暴露时间长、术中体液交换多、接受大量腹腔冲洗液、麻醉期间产热减少以及再灌注期冷保存液的使用等因素，都会使患者术中出现体温下降。我们对于输入的液体进行了温箱加温，输血、输液使用了体外温液仪，辅助应用复温调毯调整体温，故使患者的鼻咽温维持在36～37℃，不仅有利于维持患者的体温，而且对于各器官功能的稳定起到一定的作用。麻醉深度监测。
以往在临床评估麻醉深度主要依据血压和心率的改变，但麻醉深度的监测参数明显优于血流动力学参数，血流动力学参数改变预测的只是麻醉药物浓度的增减，而不是麻醉深度。其他麻醉与手术中应严格执行无菌操作，控制进入手术室的人员量，减少不必要的术后感染；术中严密监测皮肤变化，以及时发现过敏等不良反应，及时处理。
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