患者男，45岁，工人，因发现右下肢肿块并迅速增生1月入院，既往曾于25年前工作时被火焰烧伤，诊断为Ⅲ度烧伤面积为总体表面积的95%，治疗8月后病愈出院，全身瘢痕增生较严重。2年前因高血压脑出血，在当地医院治疗。
本次入院查体：患者意识清醒，全身瘢痕遍布，头颈区颏胸粘连非常严重，躯干均为增生瘢痕，躯体前弯困难，背部两处皮肤发红有压力性溃疡。双上肢手指软缩畸形，腋下臂胸粘连，右下肢膝关节处有一菜花状增生物大小约16 cm×10 cm×15 cm，有破溃、出血，恶臭，并有黄褐色脓、血性分泌物流出，余全身情况尚可。
入院诊断：（1）右下肢肿块性质待查，灼伤后全身多处瘢痕形成；（2）高血压2级，极高危。
血常规示：白细胞22.4×109/L，氮81.14%，血红蛋白6.3g/L。创面分泌物细菌培养：铜绿假单胞菌。右膝关节电子计算机断层扫描（CT）示：（1）右膝关节前方及后方多发性软组织肿块；（2）右膝关节骨质疏松。胸部X线片未见明显异常，正电子发射计算机断层显像（petCT）检查报告：右膝关节前上方及大腿内侧皮下烧伤瘢痕癌，累及右膝关节腔内并腘窝多发淋巴结转移，右膝关节积液，未发现远处转移灶。
治疗：先行创面清创、换药处理数日，局部过氧化氢溶液冲洗，营养支持、输注红细胞悬液纠正贫血等对症治疗。活体组织检查病理结果回报：平滑肌肉瘤伴有平滑肌分化的肉瘤，倾向中度高度恶性。
鉴于肿瘤生长迅速，直接威胁患者生命，所幸尚无远处转移，手术截肢治疗应为首选。但因颏胸粘连非常严重，无法行气管插管，背部因瘢痕严重，弯腰困难，并有褥疮，也不宜行椎间隙穿刺行硬膜外穿刺，为延续生命，经患者所有直系亲属（父母、兄弟）及本人强烈要求手术，遂在局部麻醉下行右下肢高位截肢术。
手术选平卧位，抽取2%利多卡因20mL，予以40mL 0.9%氯化钠溶液稀释成60mL约0.67%浓度的氯化钠溶液，在大腿中上1/3略呈环形皮下（瘢痕下）处予以瘢痕下浸润麻醉后先行手术刀、电刀切开瘢痕层，即达肌层，再在大腿根部扎止血带后，逐步、细心分离各肌肉、神经、血管，各肌肉予以电刀直接切除，仔细分离股神经及坐骨神经的大的神经支及其伴行的股动静脉，先在股神经、坐骨神经处予以利多卡因2～3mL浸润麻醉，然后股动静脉予以结扎后必须予以确切缝扎，以免大出血，细小神经分支也适当予以阻滞，分离股骨后，骨膜剥离子剥离骨膜，线锯锯断股骨，残端骨腊封闭，缝合骨膜、肌肉；因所截平面高位，两侧皮肤（瘢痕）对接困难，患者所截残肢足底及足背尚有少许正常皮肤，用滚轴取皮刀取刃厚皮，予以截肢残端游离皮片移植覆盖，包扎伤口，术毕。术后3周创面愈合病愈出院。
讨论
本例患者情况非常罕见，25年前因大面积烧伤，导致颏胸粘连非常严重，右下肢膝关节处肿瘤生长非常迅速，但是后背因瘢痕及褥疮又无法采用硬膜外麻醉行手术，患者求生欲望强烈，因此在局部麻醉加神经阻滞麻醉下行高位下肢截肢术。笔者搜寻国内此类相关文献报道极少，唯有唐勇等报道过2008年汶川地震时在映秀镇灾区，有2例患者在分别被埋压72h与150h后，小腿已坏死后遂在埋压现场行实施紧急小腿截肢术，当时因在地震现场，仅在坏死与正常组织分界处进行截肢（截肢平面选取尽量靠近压迫物，1例在小腿中段，1例在膝关节处），次日后送至后方医院再行第二次截肢。
局部麻醉下行大腿高位截肢，尚未见报道，在和平年代，国内绝大部分医院都不太可能会实施此类手术，但部队作为一个特殊群体，在和平年代肩负有抗震救灾任务，战争等特殊时期极端情况更易出现，战场救护时也有时无法达到手术医师及麻醉师、麻醉护士配备齐全，为保全火线官兵的生命，难保不会遇到类似情况。因此，本案例报道在潜在的类似于紧急救灾或者实战当中的意义及应用前景却不可忽视。
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