男，62岁；因“头晕伴恶心、呕吐半个月”2014年2月就诊于北京市密云医院，病人无其他神经系统阳性体征，血液检验未见异常，急诊头颅CT可见脑室内异常高密度影，为明确病灶进一步行头颅MRI检查，结果提示第三脑室、第四脑室、侧脑室占位性病灶，增强序列可见病灶均强化（图1A～1C）。同时为排查其他部位转移瘤可能，行全身PET-CT检查，未发现其他部位异常。
病人数天后在全麻下行神经导航辅助下神经内镜活检术。术中可见脑室壁乳白色附着物，表面粗糙不平，右侧脑室额角、体部可见淡红色实性肿物，质软，与脑室壁黏连，侧脑室体部肿瘤较大，前方几乎覆盖室间孔（图1D）。钳夹额角、体部肿瘤多块标本，行常规病理，符合原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤（图1E），活化的B细胞来源（生发中心后期）。
免疫组化染色显示肿瘤细胞：CD20(+++)，FOXPl(+++)，PAX5(++)，Bcl-2(++)，GCET(+)，Bcl-6为散在阳性，MUM-1为较多阳性，CD3和CD5为少数小细胞阳性，CD99为灶状阳性，Ki-67阳性率为60%～80%，Oligo-2（-），Syn（-），CD10（-），Cycling Dl（-）。分子原位杂交：EBER（-）。确诊后病人转肿瘤科行环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松联合化疗及全脑放疗等相关治疗，4个月后病人死亡。
讨论
中枢神经系统淋巴瘤，包括原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和全身淋巴瘤入侵中枢神经系统引起继发性淋巴瘤，占中枢神经系统肿瘤1%~4%。PCNSL是一种少见的起源于B淋巴细胞的淋巴结外非霍奇金淋巴瘤，近30年其发病率明显提高，特别是老年人，另外黑色人种与白色人种发病率和发病年龄均不同。
PCNSL发病有两个重要原则：一是因感染和炎症诱导的非肿瘤性且活性强、数量多的淋巴细胞迁移到中枢神经系统：二是淋巴结外的B淋巴细胞被激活、分化，最终参与肿瘤形成，积极放化疗会带来严重神经毒性，致使临床医师进退两难。PCNSL不仅发生于免疫缺陷病人，更多发生于免疫力正常者，其恶性度高且治疗效果差。由于中枢神经系统既无淋巴循环也无淋巴组织积累，因此，PCNSL发病的分子生物学机制尚不清楚，脑室系统内部淋巴瘤发生的原因更加不清，这对多学科的临床医师和研究人员来说都是一个挑战。
PCNSL可在任何年龄发病，多数文献报道PCNSL好发于40～60岁男性，可生长于中枢神经系统的任何部位，但3/4位于幕上，大脑半球是最易发部位，其次是基底核区、胼胝体、小脑半球，发生于脑深部结构、脑干及脊髓比较少见，发生于脑室系统内的PCNSL更少见。关于脑室内淋巴瘤与脑实质淋巴瘤的区别与联系，国内外均未见报道。PCNSL在CT扫描上为高密度表现，MRI T1加权相为等信号或高信号，T2加权相为低信号，T2 FLAIR显示肿瘤不强化并伴有血管性水肿，DWI上也呈现高信号，注射造影剂后肿瘤多为均匀增强，MRS检查提示NAA下降，Cho/Cr增高。有学者将PCNSL病人临床表现分为4组，分别为脑部受累者、软脑膜受累者、眼睛受累者及脊髓受累者。
脑室内PCNSL仅有数例，多仅位于一个脑室如侧脑室、第三脑室或第四脑室，病例均无特异性临床表现，以头痛、恶心、呕吐为主要表现，影像学表现为占位病灶，故单凭临床表现及常规辅助检查较难确诊，而病变性质对决定预后和选择治疗策略至关重要，通过活检行病理检查具有重要意义，且对于多发病灶无法行手术切除者更值得推荐。
PCNSL治疗以放化疗为主，首先进行放疗，化疗首选高剂量甲氨蝶呤，也可同时辅以其他化疗药物，如CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）方案，对于小于60岁病人更值得推荐。近年单独使用替莫唑胺治疗老年人PCNSL，取得一定疗效，且其疗效与是否表达MGMT无关。另外，干细胞移植治疗PCNSL也显示一定优势，其突出的优点是无神经毒性。针对特异性抗体的免疫治疗，如利妥昔单抗联合CHOP方案，较单独应用CHOP方案能显著提高老年病人弥漫性大B淋巴瘤的完全缓解率、无进展生存期和总生存期。放疗以全脑照射为主，部分病人还可给予局部补照，但由于全脑放疗具有严重神经毒性，部分专家推荐对于PCNSL可给予单纯放疗，目前尚无大剂量甲氨蝶呤单独治疗与大剂量甲氨蝶呤联合全脑放疗比较的多中心合作研究。
PCNSL一般不推荐手术切除，因PCNSL常向周围正常区域侵袭，边界不清，且大部分肿瘤对放化疗敏感。但Weller等指出，通过次全或肉眼全切肿瘤加术后放化疗，病人的无进展生存期和总生存期明显优于单纯放化疗。这也在一定程度上提示：对于部分PCNSL病人，尤其是单发病变且无明显手术禁忌证，肿瘤切除术还是值得考虑的一种治疗方式。
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