一、病例介绍
患者男，64岁。2012年初无意间发现右腹股沟处皮下一包块，约鸽子蛋大小，于当地医院行腹股沟肿物切除术，术后病理检查示：恶性上皮性肿瘤，考虑皮肤附件来源（以皮脂腺癌可能性大）。
术后2个月始手术切口处再次有肿块生长且速度加快，部分瘤体逐渐突破表皮并伴破溃不愈，偶有摩擦后新鲜出血，创面较多坏死组织，合并感染，伴恶臭，于2013年11月26日入院。
检查：右腹股沟处皮肤肿块，约17 cm×13 cm大小，高出皮肤约5 cm，其中约10 cm×8 cm瘤体呈火山样溃疡，基底见白色坏死组织及红色肉芽样组织，大量黄色液体渗出，触诊瘤体质硬，无触痛、压痛，边界尚清，活动度差（图1）。
图1 右腹股沟巨大皮脂腺癌
瘤体旁腹股沟处可触及肿大淋巴结，下肢活动正常。右下肢CTA可见旋股外侧动脉分支供血，该肿块位于右侧股动脉和股浅动脉表面。
全腹部CT示：右侧腹股沟区软组织包块，结合病史考虑复发。两侧腹股沟区多发大小不等淋巴结，肝右叶多发病灶，考虑转移，肛门左下结节，转移瘤不能除外。
二、手术方法
于全麻下沿肿瘤外侧边缘扩大约1 cm切至深筋膜层，见瘤体下方尚未突破包膜，遂沿肌膜表面完整切除，股动、静脉上方与瘤体间可见少量脂肪及筋膜正常组织，肿瘤未侵犯，遂避免了重要血管及神经等组织损伤。切除后腹股沟处缺损面积约19 cm×13 cm，术中送快速冰冻病理检查示四侧切缘及基底无肿瘤残留，遂根据缺损大小并结合供瓣区情况，于右侧大腿设计20 cm×13 cm股前外侧皮瓣。
于皮瓣内缘切开皮肤、皮下达深筋膜下层及阔筋膜张肌表面，显露股外侧肌及股直肌，于髂前上嵴髌骨外上缘连线中点3 cm范围内肌间隙探查，见约3条穿支血管由阔筋膜穿人皮瓣，其主干部分穿股外侧肌，于阔筋膜层分离皮瓣，完整切取皮瓣，近心端为蒂部，查皮瓣远端血运可，遂分离供瓣区与腹股沟处缺损区间正常皮肤作为隧道，以使皮瓣从隧道内穿出覆盖缺损，查无张力后，将隧道内皮瓣去表皮，皮瓣边缘与创周皮肤间断缝合，并放置引流管1根，供瓣区直接拉拢缝合（图2，3）。
图2术中肿瘤切除后及骨前外侧皮瓣转移；图3 术后2周皮瓣成活情况
术后常规病理结果示：（右腹股沟皮肤）皮肤附件来源的差分化恶性肿瘤伴显著出血坏死及囊性变，光镜组织学考虑为皮脂腺癌。肿物面积12 cm×8 cm，向皮下深部浸润达肌层，可见可疑的脉管癌栓。癌肿周围手术切缘及底切缘未及肿瘤细胞残留，但可见淋巴结2枚，为炎性肿大（图4）。
图4 肿瘤呈细条索状，细胞核深染，可见空泡状细胞核仁，以及异常核分裂像，HE×200
三、讨论
皮脂腺癌是一种罕见的皮肤附件恶性肿瘤，占原发性皮肤恶性肿瘤的3.2%。好发于眼睑、面部、头皮等处，其他部位较少见，直径多在2 cm以内。病程自数月至数年不等，少数肿瘤生长迅速，可溃破呈菜花样，常伴继发性感染及区域淋巴结转移；少数患者发生血播散，肺为常见转移部位。
本例患者病理诊断明确，需注意与隆突性纤维肉瘤、鳞状细胞癌等鉴别。与较多文献报道不同，本例患者肿瘤生长于腹股沟处，且瘤体体积巨大、生长速度较快，伴破溃出血，并远处脏器转移。考虑可能与复发有关，其原因可能与首次发现病灶时并未进一步行扩大切除有关。所以，对于体表肿瘤特别是疑为恶性体表肿瘤者，有条件者应行术中冰冻病理检查，及早明确肿瘤性质及切缘残留情况，及时行扩大切除，以降低肿瘤的复发率。
经查阅文献见类似1例腹股沟处皮脂腺癌，但其以溃疡为主要表现，无明显瘤体，治疗方法亦与本例不同。皮脂腺癌的治疗以手术切除为主，对放射线治疗不敏感，单纯放疗效果不佳，仅起姑息作用，对无法手术的晚期患者可试用联合化疗，药物同汗腺癌，效果亦不满意。手术切除一般建议距离肿瘤0.5～3.0 cm扩大切除（具体切除范围文献尚无定论），并行区域淋巴结清除术。
本例患者病灶较大、部位特殊，腹股沟处较多重要血管、神经，且皮肤薄皮下组织少，综合考虑文献报道以及切除后缺损修复的复杂性，仅行扩大1 cm左右切除瘤体，术中快速病理示边缘及基底干净后，便未进一步扩大，但该例患者为复发性皮肤恶性肿瘤，行扩大1 cm范围是否合适，尚有待商榷，亦缺乏相关治疗指南。国外有学者采用Molls手术方法，能准确地切除肿瘤组织，避免了术后复发。
该例患者术前还追加了下肢CTA检查，明确瘤体侵犯深度及与股动脉关系，便于手术完整切除肿瘤且不损伤重要血管、神经。瘤体切除后皮肤等软组织缺损较大，股动、静脉及神经裸露，遂选取股前外侧皮瓣修复，术后皮瓣成活良好，但远期效果有待进一步随访。
本例患者术前查腹部CT即考虑肝右叶转移，肛门左下结节，但鉴于患者本人因肿瘤影响生活，强烈要求手术切除，以及肝脏及肿瘤科会诊意见均认为应先行肿瘤外科切除，遂先行手术扩大切除。待皮瓣成活切口愈合后，患者即转肿瘤科行进一步综合治疗，具体治疗方案未追及，术后4个月随访患者尚存活，肿瘤未复发，暂无进一步转移。
首页
