患者，女，66岁。因肝右叶包虫病反复发作先后于1976年、1982年、1988年、1992年和1998年在外院行肝包虫内囊摘除术；于1996年因右肺下叶包虫在外院行经右胸第7肋间入路肺包虫外囊摘除术，术后恢复顺利；于1999年和2003年就诊接受阿苯达唑乳剂口服治疗。2009年6月患者出现咯鲜血1次，约50 ml，无其他不适，在当地医院经止血、对症等治疗后缓解。此后咯血症状反复多次出现，均经保守治疗缓解。
此次入院前患者再度大咯血发作，共5次，每次350~400 ml。入院后因患者及家属拒绝手术，暂予报病重、制动休息、止血、输血、对症等保守治疗，咯血反复发作不止。胸腹部CT示肝包虫囊肿，侵及右横膈及右肺下叶，右下肺阻塞性肺不张（图1~3）。
2014年10月于急诊在双腔气管插管全身麻醉下行经右胸原手术切口入路剖胸探查+经膈肌套间式入路腹腔探查手术，探查示膈肌部分蚀损，右下肺包虫囊肿与肝右叶顶部包虫囊肿相连似呈哑铃状，右下肺组织部分毁损，因多次手术史肝脏周围粘连广泛，未能进一步探查腹腔其余脏器，行肝右叶包虫内囊摘除、囊壁部分切除并囊腔内引流+膈肌修补+右肺下叶切除+胸腔闭式引流术，手术顺利。
术后解剖标本见右下肺包虫囊肿侵蚀支气管动脉，明确为大咯血原因。术后病理示：（右肺下叶）肺包虫病；（肝）送检为纤维囊壁组织并胶原化、钙化。术后2周患者痊愈出院，随访至今未再复发咯血等。
讨论
棘球蚴病又称包虫病，是棘球蚴绦虫寄生于人体及某些动物体内所引起的一种严重人畜共患的寄生虫病，主要流行于畜牧区。我国主要流行于甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省、自治区。患者多有与狗、羊接触及包虫病疫区长期生活史，在人体内最常发病于肝脏，发病率> 65%，肺包虫病的发病率为20%~25%，居第2位。包虫病的病情发展过程多较缓慢，临床多无特异症状，X线、CT、B超等检查不具有特异性，临床上肝、肺包虫病常易被误诊为先天性肝/肺囊肿、肝/肺脓肿、胸腔积液等，延误诊治。
本例虽因肝包虫引致肝肺包虫长期并存，但因无明显自觉症状一直未确诊，最终发展到以严重支气管并发症大咯血为首发症状就医，临床较为罕见，诊治难度较大。若延误诊治，患者可能因大量咯血致失血性休克或大量血液涌入呼吸道窒息而死。综合分析本例的病程演变可能为：复发的右肝包虫囊肿靠近肝顶部，逐渐生长并向上侵蚀破坏右侧膈肌，进而侵及右下肺形成肺包虫囊肿，囊肿不断增长，长期压迫致右下肺组织缺血坏死，最终侵蚀支气管动脉，表现为咯血，随着侵蚀破坏的加重咯血也逐渐频繁，咯血量增多。
回顾本例的诊治，我们总结：(1)由于近年来对牧区居民生活健康卫生知识的教育普及，包虫病的发病率已明显下降，伴发严重支气管并发症的病例在当前的临床诊疗过程中较为罕见，临床接诊时要仔细分析鉴别诊断，必要时可急诊支气管镜检查辅助诊断。(2)病情一旦明确后应果断急诊手术，我们的经验是充分发挥基层医院胸外和普外专业共存的科室实际，采取经胸单切口“套间”术式同期处治肝肺包虫及其所致的严重支气管并发症，即达到I期根治疾病，又减少了医疗创伤、降低了经济负担，具有较明显的临床救治优势，值得地处农牧区的县市级医院进行临床实践应用和总结推广。(3)因这类患者已有支气管出血，麻醉过程中要防止血液进入健侧肺导致窒息等严重并发症，又要防止包虫囊肿破裂子囊及囊液进入支气管引起过敏、种植乃至窒息等可能，选取双腔气管插管麻醉是很重要也很有效的一个环节。(4)本类手术应当增强隔离保护意识，常规做好胸腹腔隔离措施防止包虫囊肿破裂囊液外溢导致过敏性休克及胸腹腔种植扩散等可能。
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