病历资料
患者男，78岁，因间质性肺炎恶化入院，并开始进行类固醇治疗。入院第2天，患者中风。
由于持续性吞咽困难，30天后顺利放置经皮内镜下胃造口管。
入院第64天，患者突然出现发烧、黄疸、腹胀，其次是低血压、少尿、呼吸衰竭。
实验室检查结果显示：白细胞计数，44300/μL；血清白蛋白，2.6g；天冬氨酸转氨酶，1880U/L；丙氨酸转氨酶，1096U/L；胆红素，1.21mg/dL；C-反应蛋白，13.5mg/dL。
患者被诊断为感染性休克和急性肾功能衰竭并开始持续血液透析和机械通气。
腹部计算机断层扫描（CT）显示明显腹水（图A，B），诊断性穿刺显示为深棕绿色液体（图C），胆红素水平14.8mg/dL。
根据该患者的临床和内镜结果，请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？
答案公布
正确答案：自发性胆囊穿孔
通过CT在胆道内没有观察到明确的穿孔部位。然而，伴随对胆道穿孔的怀疑、进行三维滴注CT胆道造影，显示泄漏的造影剂从胆囊底（图D，箭头）进入肝下间隙，引起自发性胆囊穿孔的诊断。内镜逆行胰胆管造影证实在同一部位有穿孔（图E、F，箭头）。放置内镜鼻胆管引流管，并持续引流胆汁。四周后，患者的一般情况稳定后进行胆囊切除术。组织学检查显示胆囊底有3mm穿孔，伴随与慢性胆囊炎引起的胆囊底部明显坏死。没有发现结石。患者顺利康复，最终病情好转出院。
胆囊穿孔是一种罕见但危及生命的胆囊炎并发症，伴或不伴结石，最近报道的死亡率为9.5%。[1]Niemeier[2]将该疾病分为3种类型：I型（急性），无穿孔和弥漫性腹膜炎；II型（亚急性）、局限性腹膜炎、胆囊周围脓肿；III型（慢性），胆囊肠瘘。这种分类仍在使用中。这名患者为I型穿孔。最常见的穿孔部位是胆囊底部，因为此处血液供应不畅。自发性胆囊穿孔的诱发因素包括感染、胆石症、糖尿病、动脉粥样硬化和类固醇激素治疗。超声，CT，磁共振成像，内镜逆行胰胆管造影术或胆道造影提示了该诊断。
如在本案例中观察到的，滴注CT胆道造影提供了胆道系统的高质量图像；然而，在一些国家静脉胆管造影介质的可用性是有限的。[3]诊断的困难造成治疗延误，导致高发病率和死亡率。胆囊穿孔应被视为不明原因腹膜炎患者的鉴别诊断。
2.Niemeier, O.W. Acute free perforation of the gall-bladder. Ann Surg. 1934; 99: 922–924
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