一例患者乏力、体重减轻3个月诊断分析

病例资料

患者，女，66岁，因乏力、体重减轻3个月于2015年3月31日入院。患者偶有心悸，长期便秘，无发热、寒战，尤咳嗽、咯痰、呼吸困难，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，皮肤、黏膜无明显出血点。入院査体：T 36.5 ℃，P 62 次/min，R 16 次/min，BP 128/68 mmHg。正常面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部淋巴结未触及肿大及压痛，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62 次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，腹部见7 cm手术瘢痕，愈合良好，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理征阴性。2009年行“腹腔镜胆囊切除术”。

入院后査X线胸片、心电图检査未见明显异常。腹部彩超检査提示：（1）肝内钙化灶；（2）胆囊切除术后，肝外胆管显示段未见明显异常；（3）脾、胰、双肾声像图未见明显异常；（4）腹腔未探及积液及肿大淋巴结。浅表彩超检査提示：1）左侧腋窝淋巴结肿大（1.1 cm x 0.5 cm）；（2）右侧腋窝未见肿大淋巴结；（3）双侧颌下、颈部、腹股沟淋巴结可见。实验室检査：血WBC 25.01 x 10⁹/L，L 0.83，Hb 134 g/L，PLT 135 x 10⁹/L；外周血细胞形态检査提示：幼稚淋巴细胞占30%，成熟淋巴细胞占60%，成熟红细胞形态染色基本正常，散在血小板较易见，白细胞高。骨髓穿刺结果提示：淋巴细胞比例增高，占85.2%，其中幼稚淋巴细胞40.0%，成熟淋巴细胞45.2%，此类细胞胞体较大，胞浆丰富，染色质粗糙浓缩，可见核仁。白血病细胞免疫分型：HLA-DR-95.61%，CD19⁺ 93.46%，CD20⁺ 94.34%，CD5⁺ 6.98%，CD10⁺ 7.7%，CD11c⁺ 20.14%，FMC-72.41%，优势表达为B淋巴系抗原，Kappa和TdT阴性。FISH检测未见BCR/ABL阳性细胞。染色体核型分析：46，XY。

根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？

结合患者临床表现及实验室检査确诊为B细胞幼淋巴细胞白血病。诊断明确后给予Flu+VP联合化疗方案（磷酸氟达拉滨30 mg/m²第1~5天；长春瑞滨25 mg/m²第1天；泼尼松龙1 mg/kg第1~7天）。化疗过程中手掌部出现轻微水肿，予利尿对症处理后症状好转。2个疗程后复査幼淋巴细胞为0.1。现患者在随中。

讨论

B细胞幼淋巴细胞白血病（B-PLL）是一类罕见的成熟B淋巴细胞肿瘤，约占淋巴细胞白血病的1%，好发于60岁以上的老年人。临床表现大多呈侵袭性，患者就诊时多处于进展期，有B症状和进行性脾大，可有轻度淋巴结肿大；外周血淋巴细胞计数增高，其中以幼淋巴细胞比例超过0.55为特征。该患者査体、腹部B型超声均提示无脾大，全身浅表淋巴结无明显肿大，临床表现不典型，需要与伴幼稚淋巴细胞增多型慢性淋巴细胞白血病（CLL/PL）、T细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、变异型毛细胞白血病（HCL-V）等疾病鉴别。

B-PLL具有独特的细胞形态、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学特征，典型免疫表型为：膜表面免疫球蛋白（Smlg）强阳性（IgM或IgD），CD19、CD20、CD22、CD24、CD79b、FMc7等B细胞抗原至少1项以上阳性，CD10常阴性，仅20%~25%的患者CD23阳性，约30%表现为CD5阳性，而且CD5、Smlg在t（11；14）⁺患者中强阳性表达。FMC7和CD11c等表面标志的表达表明B-PLL细胞处于成熟晚期。B-PLL常见细胞遗传学改变包括17p13、13q14、11q23缺失。另外，Tp53缺失突变达50%~75%，Tp53缺失或突变与化疗耐药密切相关。MYC基因突变在BPLL中高表达，主要包括t（8；14）MYC/IGH，t（2；8）IGK/MYC和t（8；22）MYC/IGL，MYC的异常可能增加某些BPLL患者的侵袭性过程。尽管目前B-PLL的生物学和发病机制研究取得明显进展，但患者仍预后差，中位生存3年左右，约1/3患者在1年内死亡。对于无症状的患者，应予密切观察。

B-PLL的治疗目前尚无标准方案，以联合化疗为主，以CHOP为主的常规化疗方案有效率低，难以达到完全缓解（CR）；单药使用米托蒽酿、氟达拉滨核苷酸类似物治疗反应率达50%以上，较烷化剂和CHOP方案有优越性，部分甚至达到CR，但最佳治疗反应维持时间极少超过1年。目前，B-PLL的治疗方案已通过使用单克隆抗体疗法得到改进。基于利妥昔单抗的化学免疫疗法已经用于B-PLL的一线治疗，而且阿仑单抗用于P53表达异常的患者。然而，对于初始治疗反应好的患者可考虑造血干细胞移植，争取治愈B-PLL可能，使患者获得长期生存。