临床资料
患者男性，47岁，因被大货车挤压至路边护栏而致伤腹盆部及左下肢。伤后即送当地医院，初步诊断为双侧耻骨上下支骨折合并后尿道损伤、左侧股骨干闭合性骨折及左侧腹股沟皮肤裂伤(8CM)。行左侧胫骨结节牵引、耻骨上膀胱造瘘及左腹股沟皮肤裂伤清创缝合术。伤后患者不明原因出现右侧下肢广泛皮下积气并进行性加重，积气范围自右侧大腿至足背。遂转诊至我院，并以“气性坏疽?”收治入院。
入院后即送手术室。查体:心率104次/min、呼吸36次/min、血压144/70mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤、巩膜黄染，腹部平软，肠鸣音存在。右下肢大腿至足背高度肿胀，可及皮下捻发感。左侧腹股沟近阴囊处可见8CM皮肤裂伤(已缝合)，左大腿中段可及骨擦感，未及捻发感(图1)。左腹股沟伤口分泌物涂片未见革兰氏阳性粗大杆菌。术中开放左腹股沟伤口并适当扩创，创面可见少量坏死组织并闻及显著异味，探查可及耻骨上支骨折端，沿髂耻线形成潜在腔隙。予彻底清创、大量过氧化氢冲洗后，过氧化氢纱布填塞。于右下肢前侧及外侧纵行做多个2CM减压切口，可见大量气体喷出，闻及明显异味，以过氧化氢冲洗各切口，过氧化氢纱条填塞皮下腔隙。术中标本细菌培养为凝固酶阴性葡萄球菌，未检出厌氧菌。术后即转入隔离病房，行高压氧治疗、过氧化氢纱布换药，予大剂量青霉素、甲硝唑抗感染治疗及护肝退黄、输血等对症支持治疗。术后患者一般情况改善明显，常规胸片及胸腹B超无异常。
入院后多次行厌氧菌培养均为阴性，初步排除特异性感染，解除隔离。进一步追问病史，患者在外院饮食如常，大便性状节律正常，无腹痛、腹胀及里急后重感，无肛门流血。在对右下肢多发切口进行II期缝合后1d，患者右下肢再发皮下气肿，并向下腹及髂腰部蔓延，遂急拆右下肢缝线，以利排气。左侧腹股沟伤口冲洗液离心沉渣培养示大肠埃希菌感染。考虑患者存在直肠损伤，行肛门指诊可及距肛门5CM处直肠前壁可及约3CM破口，腹部CT见耻骨后直肠前壁损伤伴周围积气(图2)。遂急诊行转流性乙状结肠造口术。行左侧股骨髓内针内固定术后逐渐出现发热(最高38.7℃)及白细胞计数升高(22.6×109/L)。手术伤口无红肿渗液等感染表现，腹部CT示右侧腹壁内脓肿(图3)，遂急诊行右下腹壁脓肿切开引流术并留置冲洗管。术后同时加强抗感染治疗及脓腔持续冲洗，患者体温逐渐降至正常。考虑患者无局部及全身感染征象，遂出院非手术治疗，嘱加强营养、监测体温变化，待Ⅱ期行尿道吻合及结肠还纳术。
讨论
骨盆骨折合并直肠损伤多由骨折端移位刺伤或骨盆骨折移位较大造成撕裂引起，是骨盆骨折较为少见的合并损伤，发生率为1.25%～6%。骨盆骨折合并直肠损伤的早期临床表现常被原发损伤所掩盖，尤其是腹膜外直肠损伤，早期症状较轻，容易忽视。如肛门外部无伤口者，误诊率高达50%。回顾本例患者诊疗过程，治疗上主要关注患者特异性感染情况、原发伤口及骨折的治疗。
在初步排除气性坏疽诊断后，曾考虑患者存在肠管损伤可能，但通过追问病史患者伤后无肛门出血、血便及正常的腹部查体，暂时排除了肠管损伤的诊断，忽视了肛门指诊的重要性，因而对直肠损伤未能及时诊断，对病情处理造成一定延误。
笔者总结造成骨盆骨折合并直肠损伤漏诊的主要原因可能有:(1)骨盆骨折合并低位直肠损伤后并不影响肠道功能，可闻及肠鸣音存在，可正常饮食，排气、排便存在且大便节律、性状正常，给临床工作者造成错觉；(2)对于存在明显合并伤的患者，往往将诊疗注意力集中于显著损伤，易忽视隐匿直肠损伤可能；(3)对外院转诊患者，治疗上过分依赖首诊医院的初诊及病情资料，入院后忽视了全面的体格检查(包括肛门指诊)。
在今后骨盆骨折救治的诊疗实践中，应加强对其常见、少见并发症的认识并提高警惕，对患者进行认真全面的体格检查，应将肛门指诊作为常规检查，必要时结合B超、CT、MRI等辅助检查，以期做到早期诊断早期治疗，避免延误治疗时机。
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