患者，男，74岁。突发胸部持续撕裂样疼痛入院。一般情况良好。查体：心率100次/min，血压180/100 mmHg；余未见明显异常。各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。心电图大致正常。超声心动图示：左心室增大，余心腔内径正常；各室壁厚度及运动正常；各瓣膜形态及运动未见异常；CDFI舒张期主动脉瓣下中量反流，缩流颈5 mm；收缩期二尖瓣和三尖瓣房侧少量反流；主动脉窦部及升主动脉增宽，其内未见明显剥脱内膜回声。术前行主动脉增强CT示降主动脉弥漫性钙化，巨大穿通性溃疡形成（图1、2）。主动脉造影见图3。
术前初步诊断：降主动脉穿通性溃疡，主动脉窦及升主动脉增宽，左心室增大，主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣反流，心功能(NYHA)Ⅲ级。
患者入院后绝对卧床，给予吗啡镇痛，硝普钠降压对症治疗，血压维持90/60 mmHg左右，心率60次/min，待急性期过去，血流动力学平稳，溃疡斑块稳定，血肿减小且稳定后，于2014年7月20日于局麻下经股动脉穿刺行降主动脉覆膜支架置入术。术后患者疼痛缓解，循环稳定，恢复顺利，3日后痊愈出院，术后主动脉造影见图4。
讨论
主动脉穿通性溃疡是主动脉粥样硬化斑块穿透内膜或内弹力板，破入中膜的主动脉疾患，一般伴有主动脉壁内血肿，可形成假性动脉瘤、主动脉夹层、动脉瘤甚至破裂。其临床症状与主动脉夹层类似，常见于60岁以上患者，多有高血压及弥漫性动脉粥样硬化和钙化，好发于降主动脉，较少见于升主动脉，但后者的预后较前者差，更易发生夹层或破裂。主动脉穿通性溃疡预后不良，比主动脉夹层更差，有症状的急性患者约40%~50%可形成主动脉夹层或破裂，严重威胁患者生命。
目前，主动脉穿通性溃疡一旦明确诊断后需要密切随访，首次发病1个月内应仔细观察临床症状及影像学资料，并行药物降压等治疗，若出现持续性胸痛、胸腔积液有增多趋势及溃疡增大，需要及时进行外科手术等治疗，以预防和减少并发症。
以往主动脉穿通性溃疡的治疗主要以外科手术为主，手术死亡比例5%~20%，急诊手术死亡比例更高，由于患者年龄大，常伴有肺动脉异常、肾功能不全或其他严重并发症而不适合行外科手术。支架置入治疗主动脉疾患由于创伤小，并发症少，安全有效，越来越受到重视，逐渐成为一些主动脉疾病外科手术的替代选择。
对于主动脉穿通性溃疡，目前认为治疗策略为：无症状慢性主动脉穿通性溃疡，可密切临床和影像学随访。以下情况及时介入或外科治疗：持续胸痛或复发疼痛；溃疡直径大于20 mm或深度大于10 mm；随访过程中溃疡加深加大；动脉瘤形成或夹层形成；即将破裂，血液大量外渗至胸腔等。
对于巨大的降主动脉穿通性溃疡，若无明显禁忌，急性期应稳定病情，待急性期过后及时予以介入治疗。本例患者持续性胸痛存在，血流动力学不稳定，随时有形成夹层及破裂的可能，且在急性期内，因此调整1周后再行降主动脉覆膜支架置入术，效果良好。
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