病历资料
患者女，82岁。因"双下肢皮肤红肿伴疼痛20 d，发热1 d"于2014年5月27日入院。患者30年前出现口干、多饮、多尿，空腹血糖15.0 mmol/L，诊断为"糖尿病">2型糖尿病" ，予口服药物。10年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗。1年前因双下肢疼痛在我科住院，体检：左下肢胫前皮肤红肿、皮温升高、触痛。下肢血管超声提示：两下肢动脉多处斑块，狭窄率大于50%以上，诊断为"2型糖尿病并周围血管病变，左下肢皮肤软组织感染" ，同时调整降糖方案，好转出院。本次患者于20 d前再次出现双下肢疼痛、红肿，发热1 d，体重1个月内约减轻3 kg。
体检：体温38.8℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。呼吸略急促，左下肺可闻及少量湿啰音。心率90次/min，心脏、腹部未见异常。双下肢红肿。
实验室检查：尿常规：白细胞115个/μl。空腹血糖（FPG）10.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）15.5 mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）11.9%。血常规：白细胞10.6×109/L，中性0.833。C反应蛋白>200 mg/L。肝功能：总蛋白65g/L，白蛋白35 g/L，余生化未见异常。血培养、痰培养、中段尿培养均阴性。
诊治经过：入院后考虑为血糖控制不佳再发双下肢皮肤软组织感染，予调整胰岛素用量及静脉滴注阿莫西林–克拉维酸钾1.8 g，12 h 1次＋左氧氟沙星0.5 g每天1次抗感染治疗，4 d后患者双下肢疼痛症状明显减轻，红肿消退，但仍发热，有畏寒、寒战，体温最高达38.8℃，伴气促、胸闷。精神萎靡，小便正常，左下肺仍可闻及少量湿啰音，胸部CT检查显示两肺散在条索状模糊影，两侧胸腔积液，提示两肺感染可能。再次行血培养、痰培养阴性。结合体征及影像学检查，诊断为"肺部感染" ，予调整抗生素用药：静脉点滴头孢他啶2.0 g每天1次＋左氧氟沙星0.5 g每天1次，1周后FPG降至8 mmol/L，2hPG血糖降至12 mmol/L，但仍有发热，体温高峰无明显下降趋势。体检发现肾区有叩痛。2014年6月8日泌尿系B型超声检查显示：左肾周间隙处探及高回声区，边界清晰，内部回声尚均匀，大小44 mm× 31 mm, 内部未见明显血流信号（图1）。同日腹部增强CT检查示：左肾下极见类圆形低密度灶（图2）。
清洁中段尿培养＋菌落计数阴性。经相关科室会诊，考虑糖尿病合并左肾周脓肿可能，于2014年6月9日在CT引导下行左肾周脓肿穿刺并放置引流管，回抽见大量黄褐色脓液流出，予庆大霉素＋生理盐水冲洗引流管（每天2次），脓液培养示大肠埃希菌，根据脓液培养药敏，抗菌药物改为静脉滴注阿莫西林–克拉维酸钾2.4 g，8 h 1次＋左氧氟沙星0.5 g每天1次2周。患者体温正常，复查肾脏超声示脓肿吸收，各项指标均恢复正常。
讨论
本例为老年女性患者，有明确糖尿病病史，且长期血糖控制不佳，并发下肢血管病变并反复出现下肢皮肤感染，本次急性起病，临床表现起初为下肢皮肤疼痛、发热、胸闷、气促，全身症状重，仅肺部少许阳性体征，经抗感染后皮肤疼痛消退，但仍高热不退，进一步详细体检发现左侧肾区叩痛阳性，血常规提示白细胞持续升高，伴发低蛋白血症，肾脏超声及腹部CT检查提示肾周有病灶，经过病灶穿刺引流，明确了肾周脓肿的诊断，并按照培养脓液的敏感抗菌药物给予治疗后治愈。
糖尿病是一种严重的疾病，可出现多种合并症，尤其是糖尿病患者合并感染几率增大，感染发生率在35%～90%，以泌尿系感染多见。
肾周脓肿产生于肾脏包膜与肾周筋膜之间的肾周脂肪组织，由感染未得到完全控制而逐步形成脓肿，肾周脓肿在不同临床情况下均可发生，病情凶险，可威胁到生命，其病死率可高达57%。多数学者认为糖尿病增加肾周脓肿的风险；可能与患者表浅感染部位细菌易经血液扩散至深层脏器，在肾周形成脓肿有关。肾周脓肿多发于糖尿病患者的原因可能与以下因素有关：糖尿病患者血糖浓度高，形成培养基，容易使细菌大量繁殖；糖尿病导致患者免疫防御系统改变，包括中性粒细胞功能缺陷，高糖使T细胞功能降低，抵抗力减弱；高糖使血管脆性增加，局部血供差，组织缺血，不利于病原菌消除；细菌黏附尿路上皮细胞能力增强，以及糖尿致使抗菌活性减弱。
肾周脓肿多发于女性患者，原因多与以下方面有关：女性尿道短于男性尿道，泌尿系逆行感染几率更大，男女发生肾周脓肿的比例达4∶13。绝经后，由于雌激素水平下降，女性尿道黏膜萎缩，对细菌的防御功能减退，更易发生肾周脓肿；Yang等研究提示糖尿病患者合并肾脓肿可增加败血症风险。本例患者病初有糖尿病合并皮肤软组织感染病史，后发现糖尿病合并肾周脓肿，先后行1次血培养、2次尿培养结果均阴性，仅肾周脓肿穿刺液培养为大肠埃希菌，而糖尿病合并皮肤组织感染多为革兰阳性球菌，故本例肾周脓肿提示感染途径可能由于尿路逆行感染所致。
肾周脓肿患者的早期症状多不典型，体征较隐匿，不易发现。本例患者发病初期无明显腰痛，反复体检发现，可见肾周脓肿诊断较为困难，容易误诊的原因总结如下：肾周组织感染的症状往往不典型，腹痛不明显，容易发展成为脓肿而漏诊或误诊为其他轻度疾病；糖尿病患者尤其老年糖尿病患者机体抵抗力弱，不易产生脓肿时的高热症状，容易忽视而进一步发展；早期脓肿未形成时，影响学检查容易出现假阴性，如CT值与腹膜后肿瘤CT值近似，B型超声或CT检查提示混合性占位，容易误诊为其他占位疾病；有报道上尿路肿瘤可出现肾周脓肿。多数肾结石患者同样可出现腹痛、上尿路感染症状，容易混淆诊断，当肾结石梗阻后可继发感染，若未有效控制，可进展成为肾脓肿，或破入肾周形成肾周脓肿；肾周脓肿的解剖位置多样化，发生于肾脏上方的肾周脓肿可累及胸腔出现胸腔积液，而误诊为胸膜炎或肺部感染，发生于肾脏下极的脓肿容易误诊为腰大肌旁结核性脓肿。
糖尿病患者如血糖长期控制不佳，出现感染、感染表现，应积极寻找感染病灶，除常见呼吸道、泌尿道、消化道、表浅皮肤软组织等感染部位，亦应考虑隐匿的深层次部位的脓肿形成可能，避免漏诊误诊的出现。对患者继续全面而仔细的体检至关重要，可为明确诊断而提供关键的线索。
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