腓骨慢性硬化性骨髓炎发病率较低，文献报导相对较少，腓骨由于管径较小，同时腓骨上下段分别参与维持膝关节及踝关节的稳定性，如处理不当可能导致骨髓炎症状反复发作，出现膝踝关节不稳，本例通过腓骨部分切除，尽可能的保留腓骨上下段，取得较好的疗效，现报告如下。
病例资料
患者，男性，26岁，以“左小腿反复红肿热痛8年，加重20d为主诉于2010年7月30日入院。患者8年前无诱因出现左小腿红肿热痛伴局部皮肤破溃流脓，行局部清创换药，3月后创口愈合症状明显缓解，8年来左小腿偶有红肿热痛无畏寒发热、低热、盗汗，局部皮肤无破溃流脓，休息及口服消炎药物后症状缓解；20d前患者无明显诱因出现左小腿红肿热痛，无畏寒发热，口服消炎药物症状无缓解。
入院体格检查：体温为36.2℃，脉搏为96次／min，呼吸为19次／min，血压为15.2／8.4kpa，神志清楚，精神可，跛行入院，舌暗红、苔黄腻，脉弦，左小腿外侧肿胀，局部皮肤发红，肤温稍升高，左小腿外侧下段有一面积约3CM×1CM窦道口，已愈合，局部干燥无渗出，左小腿外侧压痛明显，未扪及异常活动，纵轴叩击痛阴性，左膝踝关节活动可，左下肢肌力Ⅴ级，肢体末梢感觉、活动及血运正常，余肢体未见明显异常。血常规示：白细胞8．1×109／L，正常；中性粒细胞55.5％；红细胞压积39.1％；血沉63mm／h；C反应蛋白14.5g／L．X线示：左侧腓骨中段骨干明显不规则增粗，骨皮质增厚硬化，髓腔变窄，其内可见散在多数囊状透亮影，周围软组织未见明显透亮腔道影，余骨质结构未见异常，相邻关节关系正常。
MRI提示：腓骨干骨皮质呈不均匀增厚，髓腔变窄，其内可见条索状、斑片状长T1长T2信号影，脂肪抑制后呈高信号，腓骨干边缘见不规则囊状长T1长T2信号影，边缘尚清晰，脂肪抑制后呈高信号，左小腿软组织肿胀明显，内可见大片状等稍长T1长T2信号影，边界不清，脂肪抑制后呈高信号。
入院择期行切开病灶清除＋腓骨部分切除＋敞开引流，术中见左腓骨干增粗，左腓骨中上段髓腔内见少量脓性及纤维组织，腓骨下段髓腔硬化闭塞，腓骨后侧见软组织脓性包块形成，术中行踝关节面以上约7CM处行腓骨截骨，保留腓骨上段，行腓骨下段硬化骨髓腔再通，尽可能清除炎性组织及脓肿包膜，术中松止血带，彻底止血，缩小创面，局部敞开引流，术中细菌培养为金黄色葡萄球菌，术后根据药敏结果静滴敏感抗生素3周，3周后继续口服抗生素3周，配合脱水消肿。中医辨证施治以五味消毒饮加减口服，术后第3、5、7天连续3次行伤口分泌物细菌培养阴性，局部红肿热痛消失，术后第8天行伤口二期缝合，伤口愈合佳，左小腿红肿热痛消退体温正常，术后3周后下地行走未述特殊不适；随访1．5年患侧膝踝关节功能良好，局部无红肿热痛，行走正常。
讨论
骨髓炎致病因素较多，包括外伤、开放性骨折及血源性感染等。其中慢性骨髓炎常为急性骨髓炎在发病早期未得到及时有效的医治演变而来。而慢性骨髓炎局部出现死骨、死腔，同时周围组织纤维瘢痕化，致使局部血供不足，抗生素不能在病变局部起到有效抗菌作用，而致使细菌在死腔死骨潜伏造成慢性骨髓炎迁延不愈，反复发作。同时长期慢性炎症刺激使骨质增生硬化、骨组织缺血、缺氧，甚或髓腔狭窄或闭塞，而髓腔的闭塞又严重障碍骨的血液循环，增高骨内压，从而使骨的抵抗力更低下，形成一种恶性循环。单纯保守治疗很难奏效，手术治疗的目的是重建骨髓腔内血液循环，改善骨硬区的血供，减少复发。
目前对于慢性硬化性骨髓炎的治疗方法主要有：1）置管冲洗：主要适用于长管状骨，软组织覆盖良好；2）负压封闭吸引（VSD）：主要适用于局部脓性分泌物较多，局部软组织血运较差，不能一期缝合的创面；3）慢性骨髓炎的切除术：在许多病例中，如果要治愈慢性骨髓炎，就必须彻底切除感染的骨段，即使是一段重要的长骨。由于腓骨管腔较小，无法行常规置管冲洗术，同时腓骨下段参于踝穴的形成，切除腓骨下段会影响踝穴的稳定性。刘兴炎等认为，切取腓骨时如能保留腓骨远端1／4以上的长度，则对踝关节的结构和功能无影响。腓骨小头为外侧副韧带及股二头肌的止点，切除腓骨小头必然影响膝关节的稳定性。对于腓骨慢性骨髓炎国外许多学者认为如病严重可行腓骨全部切除，但腓骨远端1／4有助行稳定踝关节，要尽可能地予以保留，如行切除术二期需行胫距关节融合术；如切除腓骨近端，则必须将膝关节的腓侧副韧带和股二头肌肌腱牢固地固定在胫骨上
骨髓炎祖国医学称之为“附骨疽”，毒邪深沉，附着于骨，以致毒邪蚀骨而成疾，如不能得到及时有效的治疗，则邪毒遗留，缠绵难愈。中医通过清热解毒，通络止痛，配合手术治疗，不但能有效提高并巩固疗效，而且能避免药物在患者体内产生耐药或发生毒副作用，本例患者为腓骨慢性硬化骨髓炎，计划保留的腓骨下段髓腔内无脓腔形成，腓骨小头未波及，病灶清除彻底，同时找到敏感的抗生素，引流通畅，术后配合中药口服因此取得较好的疗效。
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