(一)腹水必须与其他原因所致的腹部膨胀鉴别
1、巨大卵巢囊肿,腹部明显膨隆,酷似腹水。叩诊浊音与波动感,易与腹水相混淆。巨大卵巢囊肿有以下特征:
(1)病人仰卧时,肠被压向腹后部与两侧,因此前腹叩诊呈浊音、两胁腹呈鼓音。
(2)脐至骼前上棘的距离两侧不相等。
(3)脐孔有上移现象。
(4)脐下腹围大于脐部或脐上的腹围。
(5)腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度。
(6)囊肿的轮廓可明显触知,阴道检查提示囊肿起源于卵巢。
(7)大卵巢囊肿X线钡餐有特征性改变:胃肠随肿物外形而移位,胃及小肠运动力不受影响;大量腹水时,小肠漂浮,腹部呈均匀性透明度减低,胃的位置正常或稍高,有时集成团块,但可随意推动,与巨大卵巢囊肿截然不同。
2、其他巨大腹腔囊肿
其他巨大腹腔囊肿、巨大肾积水大网膜、腹膜后或胰腺囊肿与肾积水,可达到极大的程度,而与腹水混淆。这些病变的特点是:
(1)病史长,起病缓慢,无明显全身症状。
(2)腰腹部可听到肠鸣音,肠被推向一侧或双侧腰胁部而叩诊呈鼓音。
(3)腹部膨大,但两侧不对称。
(4)超声检查也有助于腹水与巨大腹腔囊肿以及巨大肾积水的鉴别。
(5)X线钡餐透视发现胃肠受压现象,结合静脉肾盂造影等检查,可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。
3、肥胖
肥胖的人有全身性肥胖即除腹壁由于脂肪堆积增厚,致腹部呈球形膨胀外,身体其他各部位也有脂肪堆积现象。无蛙腹,脐下陷,也无移动性浊音。
4、胃肠胀气
胃肠胀气急性胃扩张,慢性肠梗阻,吞气症患者因胃肠高度充气而腹部膨隆,叩诊全腹呈鼓音,无移动性浊音。有时由于胃肠腔内体液潴留过多,叩诊也有移动性浊音,不应误诊为“腹水”。常发现胃肠型、振水音和腹部X线平片所见胃肠充气或肠腔液平面,可资鉴别。
(二)伴随病征的鉴别诊断意义
产生腹水的病因虽然较多,下列一些临床特点对腹水的病因诊断与鉴别诊断有一定的帮助。
1、腹水与水肿的关系
(1)单纯腹水而无全身水肿,或腹水出现在其他部位水肿之前者,多见于肝硬化失代偿期,肝、胃、肠、胰腺、卵巢、子宫等癌的腹膜转移,恶性淋巴瘤,结核性腹膜炎,肝或门静脉血栓形成,急性胰腺炎等。
(2)腹水伴有全身水肿者:常发生于充血性心力衰竭、肾病综合征、心脏压塞或缩窄性心包炎、营养缺乏等。
(3)腹水出现在下肢水肿之后者,应注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍、下腔静脉阻塞的可能。下肢水肿出现于腹水之后者,主要考虑肝硬化失代偿、腹膜癌病、恶性淋巴瘤、结核性腹膜炎等。
2、腹水伴有黄疸
轻度黄疸可见于门脉性肝硬化、顽固性充血性心力衰竭、肝静脉阻塞、小结节肝硬化失代偿期,慢性胰腺炎压迫胆总管等;深度黄疸可见于重症急性肝炎、坏死后性肝硬化、肝癌或肝脏转移癌。
3、腹水伴有肝肿大
须考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、重症肝炎、下腔静脉或肝静脉阻塞等。肝硬化、重症肝炎的腹水多伴有轻度肝大,后者可在腹水出现后呈进行性缩小。
4、腹水伴有脾肿大
常见于肝硬化、门静脉阻塞、慢性门静脉血栓形成、慢性肝静脉阻塞、恶性淋巴瘤等。
5、腹水伴有腹壁静脉曲张
以肝硬化,门静脉、下腔静脉、肝静脉阻塞为多见。侧胸壁静脉曲张显著,且下腹壁静脉血流方向自下而上者,有利于下腔静脉阻塞的诊断。下腹壁静脉血流方向向下者,则多为门静脉阻塞。门静脉阻塞或肝静脉阻塞时腹部血流方向正常,即脐水平以上者向上,脐水平以下者向下。
6、腹水伴有腹部肿块
应考虑结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、腹部癌肿、腹部结核、淋巴瘤、胰腺假性囊肿、腹部假性豁液瘤、卵巢纤维瘤,女性病人并须注意梅格斯综合征的可能。
7、腹水伴有恶病质
多提示晚期癌肿、营养缺乏、结核病等。