关于颈动脉硬化症的手术问题介绍

　　目前颈动脉硬化症手术多主张采用全麻，以便在术中控制血压平稳或使其略高，以在术中使脑得到充分的供血。由于术中需阻断术侧颈动脉而带来一个术中如何保护患侧大脑的问题。常用的方法是在阻断近侧颈动脉后测定反向压力，如收缩压在50mmHg以上者被认为可以在完全阻断颈动脉后直接手术，否则便需在内或外转流管维持颈动脉血流的前提下进行手术。也有人主张常规应用转流管进行手术。常用的转流管有Javid shunt、Argyle shunt和带双球囊的 Inahara shunt。有人主张术中以脑电图监护，当发生改变时立即应用转流管，则称为选择性转流。因为转流本身也可能促使斑块脱落而形成脑栓塞，故能免则免。

　　血流重建术分为血栓内膜切除术和旁路手术两大类。颈动脉分叉部血栓内膜切除术为治疗本病的最常用手术，经胸锁乳突肌前缘或以颈动脉分叉部为中心的下颌骨下弧形斜切口利于显露分叉部，操作时需避免损伤迷走神经、舌下神经和面神经下颌支。全身肝素化后，阻断颈总动脉及其分支，如需要则于切开颈总动脉后首先插好转流管，然后以内膜剥离器将通常 2 ~ 3cm长的增厚动脉内膜管型切除，需特别注意必须将远侧残留的增厚内膜切尽，否则应取钉式缝合法将远侧内膜固定在管壁上，以防在血运恢复后形成内膜瓣剥离阻塞动脉或导致血栓形成。冲洗颈动脉内的斑块碎片、缝合动脉后，首先恢复颈外动脉血流，使可能残存的碎片被冲人颈外动脉而不选人颈内动脉。当缝合动脉可能发生管腔狭窄时，则可用静脉或人工血管行补片移植术，以扩大管腔。

　　椎动脉起始部的血栓内膜切除术可经锁骨上切口显露锁骨下动脉途径施行操作。对于主动脉弓及其分支的其他阻塞性病变，目前多不开胸，而是通过颈动脉-锁骨下动脉、颈动脉-颈动脉、腋动脉-腋动脉以至股动脉-腋动脉等胸外血管旁路移植术进行治疗，以提高手术的安全性。

　　颈动脉狭窄的扩张和支架为新涌现的方法，因难以避免动脉硬化碎片脱落而需用滤伞，虽使费用提高，安全性也相应提高。但在操作过程中仍不能完全避免硬化碎片的脱落。手术与介入的选择事实上与治疗者的经验明显相关，对于有功底的血管外科医师，手术的成功率高而费用低。