糖尿病肾病，如何选择降压药？

　　糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病的首要原因。本文主要对糖尿病肾病如何选择合适的降压药进行探讨。

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　　一、浅谈血压控制与糖尿病肾病

　　血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。2型糖尿病患者，收缩压如果超过140mmHg，其肾功能下降速度为每年13.5%。

　　收缩压小于140mmHg，每年肾功能下降速度是1%。目前建议对糖尿病肾病患者的血压控制目标为130/80mmHg。

　　二、糖尿病肾病常有哪些降压药

　　常用的降压药有五大类。

　　1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

　　多指以“普利”结尾的药物，如贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等。

　　2.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

　　多指以“沙坦”结尾的药物，如坎地沙坦（必洛斯）、缬沙坦（代文）等。

　　3.钙拮抗剂（CCB）

　　多指以“地平”结尾的二氢吡啶类钙拮抗剂，如硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）等。

　　4.利尿剂

　　常用的利尿剂有三种：呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯。

　　5.β受体阻滞剂

　　目前常用选择性β1受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。

　　在我国慢性肾脏病患者中：

　　CCB是最常用的降压药，占78%；其次为ARB，占42.2%；第三位为β受体阻滞剂，占27.6%；第四位为ACEI，占18.0%；使用利尿剂的患者仅占16.6%。

　　使用单药降压的患者占34.7%，使用2种降压药物占33.3%，使用3种及≥4种降压药分别占21.1%和10.9%。

　　三、糖尿病肾病降压药使用原则

　　1.标准剂量起始

　　从标准治疗剂量开始，根据需要逐步滴定至耐受剂量。高龄老人降压药物从小剂量开始。

　　2.优先选择长效制剂

　　尽可能选择持续24小时降压的长效药物。

　　3.个体化制定降压方案

　　根据心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况，选择降压药种类。

　　四、糖尿病肾病CKD 1-3a期降压药的选择

　　肾病进展至不同阶段，往往需要选择不同的降压药物。对于CKD1-3a期的糖尿病肾病患者，降压建议：

　　1.首选ACEI或ARB类药物；

　　2.当存在ACEI/ARB药物使用禁忌时（如合并肾动脉狭窄、妊娠、或者用药后引起肌酐与血钾显著升高），可选择CCB类或利尿剂；

　　3.单药控制不佳，可选择联合用药，但不推荐ACEI与ARB类联合降压。

　　五、糖尿病肾病CDK3b-5期降压药的选择

　　多数需要联合用药，应用降压药尤其注意对肾脏和心血管的安全性。

　　1.谨慎使用ACEI/ARB类药物

　　建议初始剂量减半，同时必须严密监测血钾、血肌酐和GFR的变化，及时调整药物剂量和类型；

　　如果eGFR＜30ml/min时，考虑停用ACEI/ARB类药物；eGFR＜15ml/min时，停用ACEI/ARB类药物。

　　2.CCB类使用地位提高

　　因为“地平”类降压药主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压较为安全。

　　CCB尤其适用于合并冠心病、肾血管狭窄或重度肾功能不全的患者。CCB降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者。

　　3.利尿剂

　　利尿剂常作为联合降压治疗药物，特别适合于容量负荷过重的肾病患者。

　　与ACEI/ARB联合，可以降低高钾血症的风险。如果eGFR＜30ml/min，慎用保钾利尿剂（螺内酯）。

　　4.β受体阻滞剂

　　充血性心衰患者长期使用β受体阻滞剂可降低全因死亡率和猝死率。没有证据表明糖尿病患者使用此类药物后，会增加相关不良反应。

　　美托洛尔主要经肝脏代谢，5%以原形经肾排泄，高度β1受体选择性，中度亲脂性，可作为CKD3b-5期β受体阻滞剂的首选。

　　总结

　　糖尿病肾病早期阶段应使用ACEI/ARB类作为首选降压药。糖尿病肾病3b-5期，使用ACEI/ARB类需慎重，且多数需要联合用药。

　　患者宜在专科医师指导下，个体化选择最适合的降压方案，并密切监测，适时调整。