浅谈克罗恩病与IgA肾病

近期，关于肾病">IgA肾病与克罗恩病相关的研究报道不断增加。但具体发病机制尚不明确，有研究人员推测肾小球系膜细胞肠源性IgA沉积可诱发IgA肾病。本文介绍了一例克罗恩病相关性IgA肾病，一起了解一下吧。

病例介绍

患者，男，46岁，29年前诊断为IgA肾病，给予扁桃体切除。尿液分析显示无血尿，蛋白尿。6年前患者突然出现克罗恩病，给予多种药物缓解症状，5-氨基水杨酸(ASA) 初始治疗。因克罗恩病病情不稳定，给予回肠切除。此外，还给予泼尼松龙，硫唑嘌呤（AZA）和英夫利昔单抗治疗。虽给予药物治疗，但患者依然具有腹部症状包括腹泻。后因蛋白尿和尿潜血转至我院。耳鼻喉检查未见鼻窦炎和残余扁桃体。一般体格检查未见显著异常。

辅助检查

腹部CT提示轻度双侧肾萎缩。实验室检查提示轻度肾功能不全：肌酐 1.37 mg/dl，肌酐清除率 69.1 ml/min。其他血液检查正常：IgG 1492.3 mg/dl；IgA 223.2 mg/dl；IgM 33.8 mg/dl；C3 101.4 mg/dl；C4 22.7 mg/dl； CRP 0.09 mg/dl；抗链溶素O 109 IU/ml（正常范围：0-239）；抗链激酶 ×1280（正常值：< ×2560）。乙肝，丙肝，HIV检查阴性。

尿液检查：蛋白尿（2+），< 1个白细胞/高倍视野；潜血（2+），5-9个红细胞/高倍视野。24小时尿显示尿蛋白1.44 g/天。为检测潜血（1+至2+）和持续性尿蛋白（2+至3+），给予肾活检检查以明确是否存在IgA肾病复发或其他肾小球疾病。

肾组织病理结果：（A）IgA，（B）PAS染色肾小球系膜细胞扩张和细胞纤维性新月体（×400），（C）Masson染色轻度间质纤维化和小动脉硬化（×40）

免疫荧光检查：系膜区IgA染色阳性（图1a）。肾小球系膜区IgM和C3染色阳性。光镜检查可见肾小球系膜细胞扩张和细胞纤维性新月体（图1b）。上述结果符合IgA肾病诊断。

治疗

给予泼尼松龙，初始药量40 mg/天 ，后逐渐减少药量，每月减少10-20%。治疗1年后（泼尼松龙 5 mg/天，维持治疗），患者尿蛋白水平降至0.1，肌酐降至0.3 g/g，无尿潜血。

讨论

肾脏或泌尿系疾病是克罗恩病常见并发症（高达25%）。但是，绝大多数克罗恩病患者表现为泌尿系并发症，如草酸钙或尿酸盐结石，肠膀胱瘘和输尿管梗阻；肾实质损害较少见，500例服用5-ASA的患者间质性肾炎（TIN）的发病率仅为1例。据报道，5-ASA相关性TIN主要在药物治疗12个月内出现，但12个月之后也可引起TIN。IBD患者很难早期确诊肾病，因5-ASA药物治疗通常时间较长。

IgA肾病是肾小球肾炎最常见的类型，可由原发性或继发性疾病所致，如血清阴性关节炎，肝硬化，腹腔疾病，脉管炎和HIV。虽然扁桃体切除对IgA肾病的作用尚具争议，但目前多个研究表明扁桃体切除对肾脏预后具有一定的疗效，可降低蛋白尿水平。克罗恩病与IgA肾病相关的研究报道越来越多。有研究报道，炎症性肠病（IBD）患者最常见的并发症为IgA肾病（24%），其次是5-ASA相关性间质性肾炎（19%），和动脉性肾硬化症（12%）；但文中并未明确阐述克罗恩病患者IgA肾病的发生机制是否与溃疡性结肠炎不同。

有关IgA肾病和克罗恩病的发病机制主要有以下三点。第一，肠道粘膜炎症部位IgA全身吸收与IgA肾病相关。第二，IgA肾病和克罗恩病之间可能具有共同的致病遗传因子；尤其是人白细胞抗原（HLA）-DR1；一直被认为是克罗恩病和IgA肾病之间联系因子。第三，T辅助淋巴细胞异常可能是导致两种疾病发病的因素。上述假设仍需进一步实验证实。另外，克罗恩病肠粘膜炎症可导致抗原和细菌全身吸收，血清IgA和IgG升高；而IgA肾病又可导致肠黏膜通透性增加。肠道疾病加重，IgA肾病恶化。肠道疾病接受免疫抑制剂或肠切除均与IgA肾病临床缓解相关。

肠组织免疫组化结果：HE染色肠粘膜淋巴细胞和浆细胞浸润（A），肠粘膜下层免疫染色IgA (B), IgA1 (C), IgA2 (D)

肾小球免疫荧光检查结果

根据患者的临床病程，我们强烈怀疑肠道炎症性疾病与IgA肾病相关。因肠道免疫系统中发现大量IgA2亚型，故进行回肠和肾活检以确定IgA2亚型是否与IgA肾病恶化相关。免疫组化染色提示，回肠黏膜淋巴细胞和浆细胞浸润；尤其是黏膜下层，IgA，IgA 1和IgA2阳性细胞广泛分布，可见大量IgA1和IgA2阳性细胞（图2）。而患者肾活检可见肾小球系膜区 IgA1沉积（图3）。上述结果支持肠源性IgA1与IgA肾病恶化相关的假设。