药物流产临床应用十分广泛，不全流产发生率6-10%，部分病例经保守治疗可以将残留物排出，部分病例需给予清宫术治疗。本研究旨在探讨彩色多普勒探查药物不全流产宫腔内类滋养血流信号对临床治疗的指导意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择2011年9月―20l2年7月我院门诊药物流产后2周持续阴道不规则流血患者107例，年龄16―35岁，平均（24.3±4.6）岁，出血时间14～55 d，平均（16.5±6.2）天
1.2 仪器与方法 采用飞利浦ENVISOR彩色超声诊断仪，探头频率2.5-5.0MHz。检查时患者适度充盈膀胱，取仰卧位，探头涂适量耦合剂。首先用二维超声观察子宫大小、官腔线、宫内是否有异常团块回声，团块回声的大小、形态、边界、内部回声及双侧附件区情况，再用彩色多普勒（CDF1）观察团块内、内膜与肌层交汇处及深肌层有无异常血流信号，并用脉冲多普勒（PWD）观察频谱形态，测量并记录阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩期血流速率/舒张期血流速率（S/D），如阻力指数小于0.6，则判定为类滋养血流信号。
1.3 治疗方案选择 将宫腔内探及类滋养血流信号作为清宫术治疗的指征。宫腔内未探及类滋养血流信号的病例给予抗生素及促子宫收缩治疗2周，仍阴道流血者给予清宫术治疗。所有行清宫术治疗的病例，刮出组织送病理检查，结合病理结果和患者转归，对治疗方案进行评估。
1.4 治疗方案评估标准 选择清宫术治疗的病例，病理结果为绒毛膜组织和（或）蜕膜组织，判断为治疗方案选择恰当，反之判断为不恰当；经抗炎及促子宫收缩治疗2周痊愈的病例，判断为治疗方案选择恰当，反之为不恰当。
2 结果
2.1 超声检查 子宫正常或略增大，81（81/107）例宫腔内可探及类滋养血流信号，其中72例（72/81）同时可见宫腔内异常回声团块，边界较清晰或不清晰，回声不均，直径1.2～4.8cm，平均（2.6±0.9）cm，9例（9/81）宫腔内未见团回声，仅见内膜线中断、模糊或未见异常； 26例宫腔内未探及类滋养血流信号，其中22例（22/26）宫腔内可见异常回声团块，边界清晰，回声不均匀，直径1.4～4.5cm，平均（2.2±0.7）cm，4例（4/26）宫腔内未见团块回声，仅见内膜线中断、模糊或未见异常。类滋养血流信号为单相或双相、高速低阻血流频谱，RI（0.42±0.5），PI（0.93±0.35），S/D （1.8±0.35）
2.2 患者转归与病理结果 81（81/107）例宫腔内探及类滋养血流信号的病例，79（79/81）例病理结果为绒毛膜组织和（或）蜕膜组织，其中同时探查到类滋养血流信号和宫腔内团块回声的72（72/81）例，病理结果均为绒毛膜组织和（或）蜕膜组织，2（2/81）例为炎性细胞侵润，后者均为宫腔内仅探及血流信号，未探及团块回声的病例，26（26/107）例宫腔内未探及类滋养血流信号，22（22/26）例经抗炎和促子宫收缩治疗2周后痊愈，部分病例阴道内有残留物排除，4（4/26）例仍阴道流血给予清宫术治疗，病理结果3（3/26）例为绒毛膜组织和（或）蜕膜组织，1（1/26）例为炎性细胞侵润
2.3 治疗方案评价 对于药物流产后2周阴道不规则流血的病例，将宫腔内探及类滋养血流信号作为清宫术手术指征，79（79/81）正确选择了清宫术治疗，22（22/26）例正确选择了保守治疗，治疗方案正确率94.4%（101/107）。宫腔内未探及类滋养血流信号对药物不全流产病例的治疗方案选择，有很好的指导作用。
3 讨论
早期囊胚外表的一层扁平细胞，与胚胎营养有关，称滋养层（1）。受精第3周，滋养层高速生长，侵蚀内膜，子宫螺旋动脉受到滋养层细胞的侵蚀而直接开口于绒毛间隙，彩色多普勒超声可检测出此血流为高速低阻血流（滋养层周围血流）。不全流产时残留的绒毛仍有一定的活力，残留的绒毛具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性，易向肌壁侵蚀，因而彩色多普勒可以在宫腔内探查到局灶性类滋养血流信号。对于药物流产后持续阴道不规则流血的患者，临床医生无法根据子宫大小、尿HCG等资料判断是否为不全流产，更无法判断宫腔内残留组织的大小、性质。超声可以为临床医生提供相关信息。当宫腔内有较多残留组织，超声检查可见宫腔内异常团块回声，呈不规则的高回声团或低回声团，边界清晰或模糊，回声不均匀，有的可在团块内及周围探查到类滋养血流信号。如果残留组织较少，二维声像图上仅表现为内膜线回声模糊，中断，或无异常表现，彩色多普勒血流显像可在内膜附近及深肌层内见到局灶性丰富血流信号，并检测到类滋养血流频谱，对判断少许绒毛组织物残留起到重要作用（2）。宫腔内蜕膜、绒毛残留是阴道出血的主要原因（3），类滋养血流信号被认为是药流不全流产的特征性表现（4）所以我们以宫腔内见到类滋养血流信号作为清宫术的手术指征，共有81（81/107）例给予清宫术治疗，26（26/107）例给予抗生素及促子宫收缩治疗.回顾分析患者转归及病理结果，我们认为94.4%（101/107）的病例治疗方案选择恰当，其中78例宫腔内同时探查到类滋养血流信号和异常团块回声的病例，清宫术的选择全部恰当。在6例治疗方案选择不当的病例中，3（3/6）例为宫腔内绒毛膜组织和（或）蜕膜组织残留，因未探查到滋养血流信号而选择保守治疗，失败后行清宫术痊愈。未探查到类滋养血流信号可能因为类滋养血流速度过慢，超声灵敏度不够，部分病例与肥胖、图像质量下降有关。3（3/6）例清宫后病理未见绒毛和蜕膜组织，为炎性细胞侵润。1例保守治疗失败后行清宫术，病例结果均为炎性细胞侵润。我们认为，宫腔内炎症是药流后阴道不规则流血的原因之一，超声图像表现为内膜线模糊、中断或未见异常，可以探查到类滋养血流信号，也可以探查不到类滋养血流信号。宫腔内炎症是影响治疗方案选择的干扰因素之一。
综上所诉，我们认为，不论宫腔内是否探查到团块回声，宫腔内探查到类滋养血流信号均可以作为拟诊药物不全流产患者行清宫术的手术指征。本研究采用的是经腹探头检查，如果采用经阴探头检查，可能会提高滋养血流信号的检出率，更利于临床治疗方案的选择。
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