一例彩色多普勒超声诊断肾内型肾动脉瘤病例分析

病例

男，60岁，因左侧腰部疼痛、血球于门诊就诊奇体：血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腰部未扪及包块，左肾区叩击痛，输尿管走行区无压痛。血常规、血生化正常，尿常规：白细胞（镜下）12.00 p/HPF、红细胞（镜下）57.90 p/HPF、尿潜血250.00 Ery/ul。

超声检查：左肾体积明显增大.实质菲薄.集合系统重度分离，最大径约8.2 cm，内可见多个强回声.后伴声影，其中一个大小约1.6 cm×1.1 cm，左侧输尿管上段扩张，于下段可见一个大小约0.6 cm×0.5 cm的强回声，后伴声影。左肾内另可见一个大小约10.7 cm×7.2 cm的类圆形无回声，形态尚规则，边界清楚，壁清晰光滑。加大超声增益后观察：其内可见云雾状稍高回声光点。沿壁逆时针快速流动CDFI可见红蓝相间的环形涡流血流（图1）。

脉冲多普勒于此处分别测得正相和负相的动脉频谱，负相频谱最大流速265 cm/s，正相频谱最大流速100 cm/s，肾门肾动脉显示不清，肾外段。肾动脉未见扩张，左肾实质内血流信号明显减少。右肾及右侧输尿管未见异常。超声诊断：左肾肾内型肾动脉瘤，左肾重度积水并多发结石，左输尿管下段结石并扩张。患者行左肾切除术后，证实为左肾动脉瘤（肾内型）。

讨论

肾动脉瘤约占内脏动脉瘤的20%，在高血压患者中的患病率约0.3%，尸检中发现率约0.015%，肾动脉瘤患者常无明显自觉症状，由于临床表现不典型，早期不易诊断，通常因其他疾病进行腹部检查时偶然发现。

Poutasse将肾动脉瘤按形状和部位分为4型：囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及肾内动脉瘤，各种类型动脉瘤可混合存在。肾内型肾动脉瘤在超声图像上表现为边界锐利清晰、球形或梭形的均匀无回声.黑白超声易误诊为单纯性肾囊肿。肾动脉瘤的CDFI表现具有特征性，瘤体内血流显示为涡流；脉冲多普勒显示瘤体入口和出口为收缩期单向、向前动脉血流，瘤体内部呈动脉血流频谱。

本例患者动脉瘤大小约10 cm，且合并重度积水。如仅利用黑白图像诊断，极易误诊为肾积水合并感染或肾囊肿。患者如采取体外碎石或肾穿刺造瘘，可引发致死的动脉瘤破裂出血。利用CDFI和脉冲多普勒技术，本病比较容易鉴别。

肾动脉瘤还应与肾动静脉瘘鉴别。肾动脉瘤通常发生在距肾动脉起点1～2 cm到开始分支为段动脉的这段范围内，而肾脏内部的血管异常主要为动静脉瘘。在本例患者的CDFI图像上我们还观察到了组织振动伪像即瘤周散在的彩色光点（因动脉瘤内涡流速度高，对瘤壁产生撞击和震动，传导至瘤周组织，使其发生细震颤）。

综上所述，彩色多普勒超声检查不但能直接显示肾动脉瘤的位置、大小、形态，还可以显示瘤体内血流状态及附壁血栓，但如果条件受限，仅用黑白超声观察，可通过加大增益观察到云雾状稍高回声光点，沿壁快速流动，此时应高度警惕，建议其进一步检查。