化疗引起的周围神经病变（Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）的临床表现有疼痛、麻木和刺痛，严重影响患者的生活质量。世界各地的研究者们进行了大量的基础和临床研究工作，取得了一定成果。梅奥诊所的研究人员探讨了早期和晚期CIPN疼痛的关系，发现早期的躯干疼痛以前被认为是肌痛，但现在被认为是一种急性的神经病变，一定程度上预测着之后致残性神经病变的发生。例如，紫杉醇所致神经病变可能是从一种急性疼痛综合征开始，随后产生了一种更严重的、慢性的神经病变。
另一个独特的神经病变是由奥沙利铂引起的，临床表现为早期的冷敏感，然后转化为持久的疼痛、麻木和刺痛，这也是所有CIPN中最难治疗的。研究显示，在奥沙利铂治疗的每个周期中，神经传导的振幅和速度都在逐渐下降，表皮神经纤维密度也逐渐降低、尔后消失，神经纤维是否能够及时重塑还不清楚。
在化疗结束后，CIPN会继续恶化，即使通过及时减少剂量，症状仍然会持续很久，这一现象被称为“滑行”，铂类药物导致的这一现象最为明显。化疗药物引起的损伤可能在给药后2~3月内都不明显。而奥沙利铂引起的神经病变无论是化疗结束数周出现，还是化疗结束后2~3月出现，病变恶化的比例和程度相同。在接受紫杉醇、硼替佐米或沙利度胺用药10年后甚至更长时间，仍有患者发生CIPN。
1.CIPN的临床实践认识
目前美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国临床肿瘤学协会（ASCO）不推荐任何更具体的评估，比如可能在临床试验中使用。目前的指南未推荐CIPN患者何时减少或停止化疗。然而，如果病人在治疗过程中产生了明显的神经病变，就应考虑停用药物或减少剂量。
2.CIPN的预防
有许多治疗神经性疼痛的传统疗法，但在预防CIPN的过程中并没有特别有效的药物，如维生素、矿物质、草药和非药理策略都被研究过，却收效甚微。
2.1Goshajinkigan
日本的一种传统药物，由10种不同的草药组成的配方，用于治疗糖尿病神经病变。第一次对goshajinkigan的CIPN研究涉及45例未切除的结直肠癌患者，他们接受了奥沙利铂、氟脲嘧啶和亚叶酸钙（FOLFOX）化疗，其中22例接受了goshajinkigan治疗。在20个疗程后，goshajinkigan组的3级周围神经病变发生率明显降低，为75%（治疗组）VS33%（对照组）。一项Ⅱ期随机双盲对照试验评估89例接受奥沙利铂化疗的患者，goshajinkigan组2级和3级神经病变的减少较安慰剂组有统计学意义。然而，一项更大、更明确的三期随机双盲对照试验评估了接受FOLFOX的患者使用这种药物，治疗组310例患者中有142例因发现2级或更严重的神经毒性明显更高而终止化疗。基于这些结果，goshajinkigan并没有被推荐用于预防CIPN。
2.2钙镁合剂
一项3期随机对照双盲试验，静脉给予钙镁合剂作为CIPN的预防策略，患者接受铂类为基础的化疗，结果显示，钙镁合剂的补充较安慰剂组没有减少神经病变的发生。因此，不建议使用钙镁合剂进行CIPN预防。最近的一份报告显示，患者在接受奥沙利铂治疗的10年时间里使用钙镁合剂的效果产生了波动和下降，在上述三期试验结果报道之后彻底停用了钙镁合剂。
2.3乙酰L-肉碱
这种改良的氨基酸，在动物模型的研究结果显示，能够改善铂类和紫杉醇类引起的神经病变。然而，在预防接受紫衫类治疗的女性乳腺癌引起的神经病变的一项随机对照研究表明，它与提高CIPN的发病率有关。基于这个消极的结果，该药已经不被推荐用于CIPN的预防。
2.4α-硫辛酸
该抗氧化剂在随机双盲对照试验中用于预防接受铂类化疗诱导的神经病变的患者。243例研究对象，只有70例完成了试验，尽管两组的脱组率都较高（高流失率的部分原因是由于采用了高频率的剂量来治疗），两组的疼痛评分没有差异。
2.5维生素E
使用维生素E的最大的随机对照双盲试验，包括207名使用紫杉醇类或铂类制剂治疗的患者，在神经病变发病率、发作时间、需要减少化疗药物剂量等方面，治疗组和安慰剂组均未有显著差异。因为没有任何有力的证据支持它的使用，维生素E不被推荐用于CIPN的预防。
2.6ω-3脂肪酸
在伊朗的一项小规模试验中，60名接受紫杉醇化疗的患者随机分为两组，在化疗后的一个月中，一组服用安慰剂，另一组服用ω-3脂肪酸———640mg tid。CIPN的发生率为ω-3脂肪酸30%vs安慰剂59%，考察神经病变评分、阻断腓肠神经传导以及感觉动作电位的峰对峰振幅，表明ω-3脂肪酸既广泛又便宜，且毒性非常低。不过这一试验并没有被重复，相关证据有待进一步证实。
2.7运动
新兴的数据支持运动改善CIPN，并可能有助于CIPN发生后修复受损的神经。这些数据包括病人在接受神经毒性化疗前、化疗时、化疗后接受运动的情况。关于运动预防CIPN的试验招募了314名接受化疗的患者，随机分为常规护理组和常规护理加上运动组（标准化、个体化、中等强度、家庭化的6周渐进式步行和阻力锻炼）。运动组相对于不运动组显著改善了神经症状。确切的运动处方还没有开发出来，但在中等到剧烈运动中花费的时间越长，CIPN就越少。同样，运动对于患者其他方面的益处也很明显。推荐病人每天至少做20min的步行。
3.CIPN的治疗
3.1杜洛西汀（duloxetine）——具有可靠功效的非阿片类药物
一项多中心随机双盲交叉试验，研究杜洛西汀（duloxetine）对紫杉类或铂类相关的CIPN患者的作用。231位病人被随机分配到接受杜洛西汀5周（第1周每天30mg，后4周每天60mg）和安慰剂5周、一段洗脱期后行交叉实验。初始接受杜洛西汀的患者较初始接受安慰剂的患者疼痛评分减少有显著差异。接受杜洛西汀的患者中，59%的患者经历不同程度的疼痛减轻，而接受安慰剂的患者中只有38%患者经历不同程度的疼痛减轻。相比之下，其他抗抑郁药没有显示出类似的功效。在小型试验中，研究了三环抗抑郁药去甲替林（nortriptyline）和阿米替林，但与安慰剂相比，没有明显减轻疼痛症状。
3.2抗惊厥药物——在随机试验中，非阿片类药物并不比安慰剂更好，但可能会对个别病人有帮助
虽然抗惊厥类药物如加巴喷丁（gabapentin）通常被用于治疗其他神经病理性疼痛，但对于CIPN的患者并没有被证明有效。在一项115名CIPN患者的双盲对照试验中，与安慰剂相比，加巴喷丁没有改变症状的严重程度。另在131名CIPN患者中，拉莫三嗪（lamotrigine）也被进行了同样的研究，在经过10周的治疗后，在疼痛减轻的程度上也没有差异。与单独使用相比，去甲替林和加巴喷丁的联用对神经病理性疼痛的作用更显著。
3.3局部应用布洛芬（baclofen），阿米替林（amitriptyline）和氯胺酮（ketamine-BAK）
在一个随机的安慰剂对照试验中，局部应用BAK治疗4周后，在BAK组上看到了一个小的、但没有统计学意义的获益（P=0.053）。值得注意的是，在该研究的运动子量表中，有统计学意义的改善（P=0.021）。采用随机双盲安慰剂对照的方法研究了氯胺酮和阿米替林的相关组合，但经6周的治疗后没有表现出类似的效果。然而，由于毒性很小，BAK凝胶可能值得个别患者尝试。
3.4局部使用低浓度的薄荷醇
接受硼替佐米和接受卡铂治疗产生CIPN的患者，接受1%薄荷醇（menthol）局部治疗后神经症状缓解，并能够继续化疗。一项2期临床试验，局部使用1%的薄荷醇后，38例患者中有31例的疼痛评分得到改善（P<0.001）。可能的作用机制：阻断疼痛传导受体和以一种舒缓的感觉替代疼痛冲动。
3.5局部使用加巴喷丁
该药被报道用于化疗后的神经痛，参与试验的23人中，有11人疼痛评分下降了30%。加巴喷丁的膏剂浓度为6%，每天使用三次。局部涂抹可以避免该药的典型副作用如镇静、疲劳和水肿。因为即使大面积使用，吸收剂量最多为100mg/天。但是目前还没有研究局部使用加巴喷丁的随机对照试验。
3.6阿片类药物
没有公开的证据表明，阿片类药物对CIPN有帮助，但是有时它们是唯一能提供帮助的药物。在其他非CIPN神经病理性疼痛中，当神经药物与阿片类药物联合使用时，其作用是相加的，例如加巴喷丁联用阿片类药物。
3.7其它
针对CIPN，除了药物治疗外，还有其它非药物治疗手段，包括脊髓刺激、针灸、扰频器治疗等，都显示出一定的疗效。相关的进一步研究正在进行中。
4.结论
CIPN越来越被认为是一个具有破坏性、难治性的问题。一些有前景的治疗手段正在研究中，在能够让更多的患者受益前还有大量的工作要做。没有已证实的有效的预防性药物，ω-3脂肪酸有一些应用前景，但是仅靠一个小型研究显然还不够，需要大样本重复验证。对于已形成的CIPN的治疗，具有明确疗效的药物是度洛西汀。在开展临床研究时可以尝试一系列神经病理性镇痛药物，从每个神经性疼痛药物中获益的人数只有1/3，每一种药物至少需要给药两周来全面评估它是否有效。对于真正难治性疼痛，尝试使用脊髓刺激可能有意义。扰频器治疗是一个有前景的非侵入性治疗方式，已经在随机试验或替代治疗中得到验证。针灸似乎对一些病人有帮助，但试验数据是相互矛盾的。在化疗前、化疗期间和化疗后的锻炼有很多好处，包括改善CIPN。
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