如何看待脑脊液常规细胞计数与细胞学分类结果之间的...

作者：河北省南皮县人民医院副主任技师  张晓宁

【案例】

患者女，38岁，脑脊液常规细胞计数（cerebrospinal fluid cell count）白细胞为:0，而脑脊液细胞学分类0.5ml收集，白细胞总数为:20：淋巴细胞16%，激活淋巴细胞2%，单核细胞6%，激活单核细胞11%，中性粒细胞64%，吞噬细胞1%。脑脊液细胞学检查以中性粒细胞为主的急性炎症反应，伴有单核细胞激活现象，支持颅内感染。如何看待脑脊液常规细胞计数与细胞学分类结果之间的矛盾呢？

【解析】

脑脊液白细胞计数对于各种中枢神经细胞疾病的诊断和治疗监测具有十分重要的意义。正常脑脊液细胞学检查仅见少量淋巴细胞和单核细胞，二者比例约为 3：2。在许多情况下会出现脑脊液白细胞增多，包括感染（病毒，细菌，真菌，寄生虫）、过敏、白血病、多发性硬化症、出血、脑炎、和吉兰-巴雷综合征。白细胞分类有助于区分这些原因。例如，病毒感染通常是在淋巴细胞的增加有关，而细菌和真菌感染与中性粒细胞增加有关[1]。正常脑脊液中并不出现中性粒细胞，中性粒细胞的出现为活动性炎症、急性坏死或活动性血管炎的重要提示。如淋巴细胞比例升高 和（或）出现激活淋巴细胞，则提示淋巴细胞性炎症。

临床实验室一直采用手工计数，实验周期长，且影响计数准确性的因素较多[2]。脑脊液标本质量会影响细胞计数的准确性。脑脊液离体后，白细胞会自溶，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞因富含溶酶体更易自溶，白细胞附壁现象、沉淀等也会耗损细胞。George Chow 等[3]1984年指出脑脊液离体室温(22°C) 两小时后，40%白细胞发生溶解，在同一时间4°C 5%的白细胞溶解。室温五个小时后，53%的白细胞发生细胞溶解，而冷藏会下降到31%。这些数据的临床意义是显而易见的。如果不及时冷藏CSF的分析样本，白细胞裂解将导致一个错误印象的白细胞数量。有的临床实验室脑脊液常规采用全自动血液分析仪体液模式进行计数，然而脑脊液形态学检查可能永远无法被自动血细胞分析仪所取代，不能被推荐为脑脊液分类计数的可靠工具[4]。

另外，免疫功能低下患者和结核性脑膜炎患者可出现无细胞/低白细胞脑脊液脑膜炎[5-6]。脑脊液常规和细胞学都是眼见为实的检查，出现假阳性结果的可能性不大，对二者结果综合分析，排除假阴性结果的误导。

脑脊液常规检查多采用0.5μL细胞计数池，国外采用3.20 μl Fuchs Rosenthal chamber细胞计数池(depth0.2 mm)收集脑脊液，脑脊液细胞学检查以脑脊液细胞沉淀器收集0.50 ml 脑脊液进行细胞学观察，脑脊液细胞学检查取样是脑脊液常规检查的 1000 倍，可降低取样误差。基于脑脊液细胞沉淀室法的脑脊液细胞学检查对白细胞的阳性检出率高于常规脑脊液细胞计数。脑脊液常规检查白细胞在计数板内呈普哇松分布(Poisson distribution)，标准差与细胞计数量的平方根呈反比。因此，当脑脊液白细胞数正常或处于临界值时，更应注意参考细胞学结果[7]。假设某脑脊液白细胞计数为5/μL，则实际计数到细胞数只有2.5个，可计算出CV63.2%，95%可信区间为0~11/μL，说明在0~11个/μL范围内，常规细胞计数无法提供更精确更可靠的数值。当脑脊液白细胞计数低于50/μL，建议取体积较大的细胞学作为细胞分类的重要依据。

参考文献

[1] Braunwald, Eugene, et al., eds., "Approach to the Patient with Neurologic Disease." In Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. 

[2] Rümke CL.Imprecision of ratio-derived differential leukocyte counts.Blood Cells.1985,11(2):311-4,315. 

[3] George Chow,James W,Schmidley.Lysis of Erythrocytes and Leukocytes in Traumatic Lumbar Punctures.Arch Neurol.1984,41(10):1084-1085.

[4] Andrea Perné,Johannes A. Hainfellner,et al.Performance Evaluation of the Sysmex XE-5000 Hematology Analyzer for White Blood Cell Analysis in Cerebrospinal Fluid.Archives of Pathology & Laboratory Medicine: February 2012,136(2):194-198.

[5] Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet. 2012 Nov 10. 380(9854):1684-92. 

[6] Conly JM, Ronald AR. Cerebrospinal fluid as a diagnostic body fluid. Am J Med. 1983 Jul 28. 75(1B):102-8.

[7] Hodges JR,Davies R,Xuereb J,et al.Survival in frontotemporal dementia.Neurology.2003,61:349-354。