患者王XX，男，54岁，已婚，于2017年02月11日，因“无痛性肉眼血尿1周”入院。外院：泌尿系超声提示“右肾囊肿”，余未见异常。2017-02-12日膀胱镜：左输尿管口见喷血。PT: 69秒↑、D-dimer:0.5mg/L、 FIB:3.67g/L、 APTT:120秒↑。首次出现异常结果时检验科都会给临床打电话询问，是否服用或注射了什么抗凝药物，造成结果如此异常，但临床医生已经详细询问病史患者并未使用任何药物。秉着负责的态度我们又让临床重新抽了一管血，检测结果仍然一致。2017-02-13，患者夜时有呕吐，呕吐物为咖啡色，伴有牙龈出血。腹胀，无排便排气。消化科会诊:生长抑素持续静脉泵入，仍出血不止。临床医生给检验科打来电话，希望我们给予分析和帮助，于是我把该患者的血与正常患者的血1 ：1混合后检测，结果基本正常，根据本人的分析，该患者排除肝素药物的干扰，以及狼疮抗凝物等抗凝物质的存在，初步估计存在凝血因子的缺乏，由于我院未开展单独凝血因子检测，所以具体哪个凝血因子缺乏不得而知。进行了纠正试验后临床检验中心建议医生再次询问患者是否有有毒物品接触史，患者回忆一个月前曾用老鼠药灭鼠，了解此情况后15日早晨经过血液科会诊给予新鲜冰冻血浆600ml及维生素K60mg静滴。维生素K应用8小时后复查结果：PT：17.4秒↑ INR：1.42 APTT：53 秒 ↑ FIB：6.56 g/L↑。次日血尿停止。3天后患者出院。
解析：老鼠药的成分为香豆素类抗凝药物，所以有老鼠药污染食物误食的患者会有类似过量口服华法林造成出血的症状。而此类药物的原理在上一期的检验通讯里都已提及。此类患者的表现为PT延长、APTT延长 、D-D正常 、Fib不低、血小板计数正常、TT正常。由于Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子血浆半衰期分别是：60-70小时，3-6小时，18-24小时，30-40小时，Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均属于外源性凝血因子，三者的凝血作用占50%。故PT延长发生在48小时以内。鼠药的代谢产物还能直接损伤毛细血管，使其通透性增加，加重出血症状。出血症状往往出现在1-4周之后，此类患者的治疗方与监测：
1.静脉补充维生素K10-20mg 3-6小时后，PT及APTT时间明显缩短甚至恢复正常。
2.对伴有显著出血患者补充新鲜血浆或新鲜冰冻血浆或PCC替代治疗同时给予补充维生素K。但疗效暂短。这是因为维生素K依赖的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，半衰期最短者（FⅦ）有仅6小时。
3.切忌抗凝治疗。严重出血倾向者，禁忌维生素K肌肉注射。
4.由于抗凝灭鼠剂药效持续时间长，直到维生素K1依赖因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失，故维生素K1要持续应用2-3个月。
案例 2
患者，女，93岁，反复腹胀伴腹泻4个月，于2017.6.19入院。诊断：1、肠梗阻2、升结肠占位3、腹壁切口疝4、双侧甲状腺肿大5、双下肢深静脉血栓6、冠心病。6月22日：根治性右半结肠切除术术后病理诊断：升结肠癌。术后饮食差，切口感染。6月24日根据药敏给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。6月30日检测凝血PT：15.2，秒、APTT：45
秒。凝血结果略高，7月5日检查：INR：6.18 APTT：83.2
S。临床医生打电话询问延长原因分析。经查阅电子病例发现该患者已使用一周多的抗生素。初步判定是抗生素所致，抗生素导致凝血时间延长的原因是抗生素杀伤了正常的肠道菌群，而人体合成维生素K的55%来源于肠道菌群。所以此患者第一是由于长期应用抗生素所致，第二是因为术后饮食差营养不良所致。由于这位患者并没有出血现象，所以医生只给了维生素K1治疗，并未输入新鲜冰冻血浆。第二天凝血结果时间开始缩短。曾经还有一个类似的病例，患者突发心脏病来我院心内科住院，入院第一天检查就出现PT、
APTT延长的结果，临床医生再三询问确定患者没有口服过抗凝药物，由于是刚住院也没有使用其他药物。询问检验科能否给予合理答复，临床检验中心人员在做了纠正试验后初步推断该患者有凝血因子缺乏，而非仪器或人为原因所致的结果异常。于是联系临床继续询问既往病史,经过详细询问原来是由于患者半个月前在外科做过手术，术后抗感染治疗使用2周抗生素。出院后第二天突发心脏病，住进心内科。问到这里临床和临床检验中心也终于找到了答案。
今后如何预防此类事件发生：1.正在使用广谱抗生素的患者，应常规每周补充VitK5－10mg 2.禁食数日以上者易出现VitK缺乏，应予补充K1。3.尿毒症或恶性疾病患者仅由于摄入不足便可出现VitK缺乏，应予补充。
以上2个病例均是维生素K缺乏造成的凝血功能异常，所以动态监测凝血指标是非常必要的。老人、术后卧床、感染、进食差，抗生素应用，不仅是血栓形成问题，而且可能出现凝血异常的问题。两个病例里均提到了纠正试验，以APTT纠正试验为例对其测定原理做一个简单的介绍：
将正常血浆与患者血浆1：1混合，在混合后立即在37℃水浴箱或温箱孵育1小时后再次测定APTT，观察混合血浆的检测结果是否被纠正到APTT的正常对照值附近，以协助判断APTT延长的可能原因。结果的判读：APTT延长，即时的纠正试验能够纠正到正常对照值附近，提示因子缺乏，单纯APTT延长提示内源性因子缺乏，若PT同时延长，还需要考虑外源性因子以及共同通路因子的缺乏，若APTT延长同时没有出血的症状，需要警惕Ⅻ因子，PK（prekallikrein）的缺陷。 APTT延长，即时的纠正试验不能够纠正到正常对照值附近，提示可能存在抗凝物，以狼疮抗凝物（LACs）常见，一般不伴有出血症状，可以进一步推荐行狼疮抗凝物相关检测（由于我省医疗改革一直未开始进行，而且检验价格会在医改后发生较大波动，物价局一直未确定狼疮抗凝物的价格，所以临床检验中心暂时无法开展）。 APTT延长，孵育纠正试验不能够纠正到正常对照值附近：提示可能存在时间/温度依赖性抗凝物，以Ⅷ因子抗体可能性大，可进一步行因子活性及因子抗体检测。进行APTT纠正试验之前，若TT延长，需要确认是否存在肝素的干扰。由于物价局没有纠正试验的定价，所以临床想做纠正试验的科室暂时开出凝血4项小票送至病房2楼检验科，并电话通知我们加做一个纠正试验来进行相关排查。
参考文献：
[1]王华,徐建人.常用杀鼠药中毒的诊治.医学动物防治,1996.2:58-75.
[2]sarin S,Mukhtar H,Mira MA.prolonged coagulopathyrelated to superwarfarin overdose.Ann Intern Med ,2005,142:156.
[3]临床血液杂志 2005,5（18）：140-144
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