三、检查与诊断
（一） 溶血性贫血的一般诊断方法
溶血性贫血的诊断包括两大方面，即首先确定有无溶血的存在，然后确定溶血的病因。
1．确定溶血的存在 溶血的存在是以红细胞寿命缩短或破坏过多与骨髓红细胞造血代偿性增加同时并存为特征。
红细胞寿命缩短或破过多的证据有：红细胞寿命测定明显缩短，血红蛋白浓度降低，血中游离血红蛋白浓度增加，乳酸脱氢酶总活性或/和同功酶活性增加，血清间接胆红素增加，尿胆原阳性，血红蛋白尿和含铁血黄素尿等。
因为红细胞破坏刺激红细胞生成素分泌增加所致的骨髓红细胞系统代偿性增生的证据有：外周血网织红细胞增加，骨髓呈增生性改变，粒/红比例倒置。
2．确定溶血的病因 明确溶血病因应从临床和实验室两个方面入手。
（1）临床证据
通过病史和临床检查提供的第一手资料对分析溶血是先天性还是后天性的非常重要。幼年时发病，家庭成员中有贫血、黄疸或脾大提示遗传性溶血性贫血，成年以后起病多考虑获得性的溶血性贫血。当溶血与服用药物有时间上的关系时，应考虑酶缺乏所致的先天性溶血性贫血。
获得性溶血性贫血中最多见的是自身免疫性溶血性贫血，此时如全身淋巴结肿大应想到恶性淋巴瘤，冷环境下手足发绀和溶血加重应考虑支原体感染，关节痛、面部红斑和心、肾受损提示系统性红斑狼疮。
有联合瓣膜损害或心脏瓣膜置换术后的溶血应考虑机械性溶血；突然出现的贫血、黄疸和出血三联症及多器官功能障碍是典型的微血管病性溶血。
（2）实验室证据 诊断溶血性贫血的病因时应当将最初的全血细胞计数和后续的病因诊断试验结合分析。
注意仔细地进行下的细胞形态学检查对鉴别诊断有特殊的意义。如形态上异常的球性红细胞，几乎可以肯定是遗传性球性红细胞增多症或自身免疫性溶血性贫血；裂形红特别增多同时伴小球性红细胞，对于机械溶血也是特异性的。发现形态异常的球性红细胞，几乎可以肯定是遗传性球性红细胞。靶性形红细胞增多见于地中海贫血和不稳定血红蛋白病。
红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验：
①渗透脆性增高提示红细胞膜异常，应特别注意结合红细胞的形态学结果；
②正常提示红细胞酶异常，应进一步测定红细胞酶类的活性；
③降低提示血红蛋白异常，应进一步做血红蛋白电泳
四、 常见的溶血性贫血
常见溶血性贫血
（一）遗传性球性红细胞增多症
1．概述 遗传性球性红细胞增多症(hereditary spherocytosis,
HS)是中欧和北欧居民中最常见的一种红细胞膜异常的溶血性贫血。本病多属于常染色体显性遗传，是由于红细胞膜上的蛋白结构异常，对钠离子的通透性增加，伴随细胞内的水分增加。这使得红细胞体积增大，由双凹园盘形转化为球形。
这种球形红细胞变形能力降低，通过脾脏时被截留后在巨嗜细胞内破坏。当这种破坏不能被骨髓的增生所代偿时，溶血性贫血就出现。
2．临床特征 少数新生儿期就出现核黄疸，大多数在儿童期发病，轻型病人到成年时才诊断。偶尔可以表现为急性溶血或溶血危象。典型病例为中等度脾肿大，慢性溶血性贫血。阳性家族史非常重要，无家族史者为自发性突变。
3．实验室检查与诊断 实验室检查除渗透脆性增加外，还有外周血涂片上小球性红细胞增多，且大多在10%以上，可高大60~70%；自溶血试验溶血大于5%；酸化甘油溶血试验阳性。
血涂片和阳性家族史有决定性的诊断价值。若小球性红细胞大于10%，渗透脆性增加，有阳性的家族史，无论有无症状，遗传性球性红细胞增多症的诊断即成立。
脾切除可以永久性消除溶血。如果脾切除后仍出现溶血，则应考虑遗传性球性红细胞增多症的诊断不正确。
（二）葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症
1．概述 在已发现的遗传性红细胞酶缺陷病中，葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症（glucose-6-phosohate dehydrogenase deficiency, G6PD）是最常见的一种。主要分布于非洲、亚洲和有此两种血统的人群中，地中海区域也较常见。
G6PD基因位于X染色体上，以伴性不完全显性方式遗传。携带G6PD疾病基因的男性和纯合子女性为疾病患者，而杂合子女性因两条X染色体中一条随机失活，细胞G6PD的表达很不一致，可从正常到明显缺乏不等。
WHO将G6PD基因突变形成的变异体分为5类：Ⅰ类：严重酶缺乏，慢性溶血性贫血；Ⅱ类：严重酶缺乏，间断溶血；Ⅲ类：中度酶缺乏，药物或感染诱导间断溶血；Ⅳ类：酶活性正常，无溶血；Ⅴ类：酶活性升高，无溶血。后两类无临床意义。
G6PD活性降低，使细胞的还原能力（还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和还原型谷光苷肽）缺乏。这是保护细胞免受氧化损伤的重要生理基础。有被氧化可能的物质，如血红素的亚铁离子、血红蛋白和其他结构蛋白的巯基被氧化而损伤，使红细胞变得僵硬，易被脾脏和肝脏中的巨嗜细胞破坏而导致溶血。
2．临床特征 G6PD临床表现有4种类型。①急性溶血性贫血(aute hemolytic
anemia)：患者在疾病稳定期无贫血表现，只在某些诱导因素作用下才发生。常见的诱因有药物（伯氨喹）、感染和某些代谢紊乱状态（糖尿病酸中毒）。②先天性非球性红细胞性溶血性贫血（congenital
nonspherocutic
anemia）：患者多为Ⅰ类变异型。其共同特点是体外酶活性降低，且极不稳定。患者在新生儿期即可有黄疸和贫血。溶血无明显诱因。药物和病毒感染可加重溶血。一般是轻到中度贫血，间歇性黄疸，网织红细胞10~15%,少数患者有脾大。③新生儿高胆红素血症（netonatal
hyperbilirubinemia）多于出生后一周内发生黄疸；④蚕豆病（favism）：以儿童居多。发病具有明显的季节性（3~5月），患者具有进食新鲜蚕豆或哺乳期婴儿有母亲进食蚕豆史，摄入蚕豆后数小时至数天突然发生急性血管内溶血，表现为头痛、背痛、恶心、寒战和发热，继之出现血红蛋白尿和黄疸。蚕豆并非引起所有的G6PD缺乏症患者发生溶血，同一患者也不是每次进食蚕豆均发病。所以，发病机理不清楚。
3．实验室检查与诊断 实验室检查包括G6PD活性筛选试验（表8-5-2）和定量试验。前者不能有效的检出女性杂合子，有条件的应提倡使用后者。
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