在众多的检验项目中，尿常规实在是再平凡不过了，但是越是平凡的背后常常酝酿着伟大，尿常规检验正是如此，不信小编带你一同领略一下尿常规检验中隐藏的奥秘。
那要从一个案例说起，一天，做尿常规检测的老师跑过来跟我说，一个病人的尿干化学结果跟前一天的结果相差很大，而且有一台尿液干化学分析仪有点小故障，我立即来到仪器跟前，查看仪器状态，我打开以前前盖，查看吸样情况，发现吸样针吸完样本，在吐液槽的位置清洗针时会有液体飞溅出来，检查了一下，应该是排废池有污物堵塞导致清洗排废不畅。
我用注射器反复打清洗液经过一番抽吸冲洗，排废通道基本通畅。修复之后我们做了尿干化学质控，阴性阳性结果都在控表明仪器状态已恢复。但是有个病人的尿干化学检测结果与前一天相差甚远。
患者，女，32岁，尿糖2+，尿蛋白弱阳性（Trace），尿隐血3+，酮体（KET）前一天3+，今日检测为阴性（-），如下图：
时隔一天，酮体结果就发生如此大的变化，的确值得怀疑，于是换到另外一台尿干化学分析仪（迪瑞FUS2000）上复查，结果如下：
不仅酮体由阴性变为1+，而且尿蛋白由弱阳性，变为1+，我们都知道尿酮体检测的临床意义：用于糖尿病酮症酸中毒的早期诊断（尿酮体阳性），并能与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗性糖尿病昏迷相区别（尿酮体阴性）[1-2]。本例患者尿酮体阳性，看诊断写的“糖尿病伴有酮症酸中毒（DKA）”，也比较符合。但是由于仪器中途出现故障，且两台仪器检测结果不一致，我有点不放心，记得工程师说过，可以手工加样，与干化学试纸瓶上的标准颜色比对进行肉眼观察判断，这确实是个好方法，于是我按照试剂说明书上的操作加样，观察如图：
尿干化学试纸手工结果对比（左：爱科来试纸条，酮体颜色对比与1+最接近；右：迪瑞试纸条，酮体颜色对比在±~1+）
最后我还是打电话咨询了一下临床医生患者的情况，医生告诉我患者入院时呈糖尿病酮症酸中毒昏迷状态，初入院时，我们给病人开了尿常规检验，但是你们的检验结果是尿糖2+，尿酮体阴性，患者经过积极的降糖药物治疗，2天后我们复查血糖已经降至9.8mmol/L，患者症状也有了好转，但是复查的尿常规结果显示尿糖2+，尿酮体3+，尿酮体反而变成强阳性了，不知道你们的结果是怎么查的，是不是搞错了……
我听到这儿似乎一时也难以置信，甚至对我们自己的检验结果也产生了怀疑，我没有正面回答他，跟医生说我来调查一下，复查之后给您回话。挂掉电话，我立即去Lis系统查阅患者的检验历史，然后查看患者的病程记录，的确患者于2020年5月23日入院，入院时患者的尿糖结果为2+，尿酮体为阴性，治疗2天后（即5月25日），复查尿常规反而显示尿酮体3+，然后今天再次复查尿酮体结果为1+，这是什么原因呢？如下图：
我仔细查阅了5月25日的尿检记录，这个尿样附近的标本没有其他患者的尿糖或尿酮体阳性的，排除了标本号错误导致的结果异常，而且该患者为中午11点左右送来的尿液，此时大批标本均已上机，与其他样本错混的几率很小。那么是什么导致了尿酮体结果与临床症状严重不符呢？我带着疑问翻阅了尿液试纸条说明书，看看是不是什么药物干扰了酮体测定。
虽然两个说明书上均提到某些药物可以导致尿酮体假阳性，但是遗憾的是我查看了患者入院后的所有医嘱用药，并未发现有使用上述干扰尿酮体测定的药物。那悬案仍然未解，到底是什么原因呢？只能从酮体的检测方法入手了。
我们都知道酮体包括：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮三种成分。尿酮体一般采用的是亚硝基铁氰化钠法，以上两种试纸条也正是采用此法。而此法一般只与乙酰乙酸(灵敏度约为50 mg/L)和丙酮(灵敏度约为500 mg/L)反应，不与β-羟丁酸反应[3]。
那么重点来了，糖尿病酮症酸中毒早期主要的酮体成分是β-羟丁酸（一般试纸法无法测定），而乙酰乙酸很少，此时酮体检测结果低于总酮体量，易导致测得结果对总酮体量估计不足，而在酮症酸中毒经过治疗之后症状缓解，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，再次检测尿酮体时，反而出现强阳性，又容易对病情估计过重[4-5]。这就是为何患者出现糖尿病酮症酸中毒昏迷症状时尿酮体未检出，而治疗2天症状缓解后，尿酮体反而出现3+的情况。
正常情况下，血酮体和尿酮体有一定相关性，但并不呈线性关系：尿酮1+相当于血β-羟丁酸浓度0.5mmol/L(血酮仪测得)，尿酮2+相当于0.7mmol/L，尿酮3+相当于3mmol/L[6]，在血糖>13.9 mmol/L时，尿酮诊断DKA阳性率低于血酮(58％对93％，P<0.001)，且尿酮诊断DKA较血酮滞后约1h[7]。
本例患者入院血糖43.88mmol/L>13.9,血酮体为7.9mmol/L(如下图),表明患者体内酮体总量不低，据统计约有10%的DKA患者体内仅有β-羟丁酸积聚而使尿酮体结果为阴性[2]，此例患者可能正好是这“幸运”的10%，因此，患者初次尿酮体检测结果为阴性。虽然血酮体对DKA监测优于尿酮体，但由于尿酮体检测更加简便、快速，因此临床上仍然被广泛用于糖尿病监测。
搞清原因后我立即找到临床医生并与他进行了沟通，医生告诉我，你今天算是解惑了，你说的这些可能99%的医生都不知道，很多之前难以解释的结果，现在都豁然开朗了。那么，尿酮体检测，你用对了吗？你是那99%的临床医生之一吗？运用好这些基本原理，你便可以给这99%的临床医生解惑，你Get到了吗？
总结
如此简单的尿常规检验，却蕴含着如此巧妙的生物化学原理，因此知识是融汇贯通的，想想当初为什么老师让我们要学好生物化，将这些基本原理运用于检验实践，便可以解决很多临床悬而未决的问题。虽然这并不是什么大发现，但至少解决了很多临床医生为何不信任检验结果的问题。因此，当我们在日常检验工作中遇到问题时，一定要寻求问题的根源，从基础的原理入手，要做理论运用于实践的检验医师，而不是做只会实践操作的检验匠。长此以往，检验走向临床可期。
[1] 鄢盛恺，李萍主编，临床医学检验专业技师（医师）资格考试复习指导[M].第1版，中国协和医科大学出版社，2007：89-90.
[2] 熊立凡，刘成玉主编，临床检验基础[M].第4版，北京：人民卫生出版社，2010：155-157.
[3] 中国糖尿病血酮监测专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(03):177-183.
[4] 郑铁生，鄢盛恺，临床生物化学检验[M].第2版，中国协和医科大学出版社，2010：184-185.
[5] 彭明婷主编，临床血液与体液检验[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2017：674-675.
[6] Taboulet P, Deconinck N, Thurel A, et al. Correlation between urine ketones (acetoacetate) and capillary blood ketones (3-beta-hydroxybutyrate) in hyperglycaemic patients. Diabetes Metab. 2007;33(2):135‐139. doi:10.1016/j.diabet.2006.11.006
[7] Voulgari C, Tentolouris N. The performance of a glucose-ketone meter in the diagnosis of diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes in the emergency room. Diabetes Technol Ther. 2010;12(7):529‐535. doi:10.1089/dia.2010.0011
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