检验过程确认与验证的 19 条建议

--EFLM工作认证组和ISO/CEN（WG-A/ISO）标准在关于ISO 15189:2012方法的确认和验证要求方面的意见 

摘要：本文反映了欧洲临床化学和检验医学联合会（European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, EFLM）工作认证组和ISO/CEN标准（WG-A/ISO）的意见，在地方/国家文件提供指导下针对检验方法的确认和验证做相应指导。本文说明了如何使用风险评估来优化实验室政策以满足预期的检测标准和要求。在新方法引用和应用的各阶段中，将这些标准和要求转化为风险评估和实施的建议。
 

简介：
 

本文旨在为拟定确认（validation）和验证（verification）地方/国家的文件提供指导，并反映了ISO 15189:2012的标准[1]，而后者是医疗实验室质量管理体系的基本原则。标准是强制性的，规定了所需执行的程序和这些程序所需涵盖的内容，但并不规定涵盖这些内容的具体操作。具体标准是依靠实验室专业人员进行的风险评估和管理，确保在各地方的条件下满足当地的需求。对于检验程序的确认和验证，实验室专业人员用他们的专业性的评估来判断以满足预期标准的质量要求，并指出需要对哪些性能指标进行评估，怎样评估。ISO文件为需要进行的评估提供了一种结构化的方法，可以指导实验室在不太规范的情况下满足标准的要求。然而，这有可能限制了一些专业评估。尽管在2012（5.5.1.1-5.5.1.3）的修订版中澄清了确认和验证之间的差别，但有些问题仍然存在，而且各国之间的解释差异很大[2]。
 

在一些国家，如法国等，国家的认证机构对ISO 15189:2012进行了解析，并推荐可确认或验证的模板[3,4]。通常，附加要求是在ISO 15189:2012要求的基础上提出的，对其原来的操作进行了限制。此外，一些实验室已经公布了自己的实践操作，可作为其他实验室的参考例子[5]。
 

将风险评估应用在验证/确认的程序上，可在标准要求范围内用以平衡监管要求和各实验室的专业自主权。这意味着无需规定确认或验证实验所需的样本数，也不用对性能实验做硬性的操作要求。根据实验的预期用途（intended use）进行全面考虑和有用信息的筛查是值得推荐的。而对思路的记录，使得一些操作有源可溯，这个建议源于荷兰国家科学协会通过的关于验证和确认的准则[6]。在需满足的验证和确认的标准需求方面，其相关步骤需从有针对性的选择检验程序开始，到实验方案满足了实验目的结束。为满足预期用途，将计量溯源性（ISO 15189:2012 5.3.1.4）、内部质控（ISO 15189:2012 5.6.2.3）和外部质控（ISO 15189:2012 5.6.3.4）等加入到了确认和验证的框架内。
 

本文主要着眼于临床化学实验室中疾病诊断或随访的检查程序，不考虑分析仪等检测设备（至少不考虑此类检测设备的安装和技术操作等层面）。此程序主要应用于待测物的定量分析（部分应用于定性分析）。此外，本文对检验医学的其他学科也有一定的参考价值。
 

一种新检测程序的引用
 

根据ISO 15189:2012，在引用检查程序之前，应由医学实验室进行独立确认或验证[1]。确认（validation）的定义为客观的证明自己的工作环境（或实验室）所应用的新的或修改后的检查程序可满足其进行医学诊断的预期用途，并且符合医学实验室所规定的相关验收标准。而验证（verification）则侧重于考察一个已经确认了的检测程序的适用性。医疗检查程序中的“预期用途”包括临床情况的评估和/或诊疗情况的指导等。验收标准和预期用途是相关的，改变特殊情况下的预期用途可能会改变相应的验收标准。
 

建议I
 

实验室应仅使用经此实验室确认或验证的可满足预期用途的检验程序。
 

确认和验证
 

在日常操作中，经常不知该选择确认还是验证的操作程序。这主要取决于在检测性能参数时所得到的有效可靠数据的可用性（图1）。例如，数据可来自于诊断设备供应商（经CE或FDA批准）、同行经过评审的文本/期刊、其他经认可的实验室验证数据中获得。

图1：检验程序的确认和验证工作流程的示意图。
 

实验室收集有关性能参数的有效可靠数据，并通过检测明确是否满足验收标准。如果是，进行相关性能参数的验证实验就足够了。如果性能参数无法获得或不符合验收标准，实验室应收集自己的数据进行确认实验。例如，已在其他地方进行过确认实验的，可对精确度、准确度和决定水平等参数进行验证实验，而需要对样品稳定性进行补充确认实验。
 

检验程序中的确认
 

ISO 15189:2012说明了一些检验程序中需要确认的类别。其提到的术语“方法（method）”对应于新术语“检验程序（examination procedures）”[1]。
 

建议II
 

实验室应对下列情况下的检验程序进行确认实验：

（a）检验程序不标准

（b）实验室自行设计或制定的检验程序

（c）被确认的检验程序不符合预期用途

（d）被确认的检验程序进行了修改
 

对建议II的进一步解释：在ISO 15189:2012中，建议II的（a）情况命名的“不标准的检验程序”，而在实践操作中，一般可归为建议II中的（b）或（c）。在（c）情况下，所谓的“被确认的检验程序”一般视为ISO 15189:2012中的“标准方法（standard method）”[1]。
 

在确认过程中，一部分内容是性能参数的目标确立（通过检验）。而在上述4种情况下，要么检验程序并不是根据ISO 15189:2012建立的，要么所建立的检验程序被修改，而依据ISO 15189:2012，被修改的检验程序无法自动有效地评估性能参数[1]。如果检验程序是在确认或验证的基础上进行修改的，则应对修改的效果进行评估（记录修改动机等）。例如，当对儿科样本进行减少样本量时，应评估样本量的减少是否会显著改变混合物的反应条件和此种更改可影响哪些性能参数，如何影响。
 

建议III
 

如果修改检验程序，应该考虑其对性能参数是否存在潜在/相关的影响，并进行记录。如果存在影响，应明确这些影响是什么。

建议IV
 

当检验程序是针对记录的动机进行修改时，应对其进行（补充）确认或验证实验。

检验程序的验证
 

在验证过程中评估检验程序中的性能参数时，应侧重在检验结果与预期用途的符合性方面。如果在一个实验室中明确所有相关的性能参数可用并有效，可对检验程序不进行确认实验而进行验证实验。而“有效”是指所得数据是在满足预期用途或类似的情况下得到的。为了能够确认检验程序的已知性能参数，实验室应具有该检验程序的制造商/开发商所提供的信息或进行过独立研究。当使用多个设备进行检测时，每个设备的操作的正确与否均应被验证。
 

建议V
 

以现有文件做基础，相关性能参数不必确认但至少应该进行验证实验。

建议VI

如果在其他地方进行了确认但数据不完整，验证不充分，需要进行补充确认实验。

建议VII

应用多个分析设备进行同一检测时，应采用合适的验收标准对每个设备进行验证。

建立一个确认或验证的方案
 

无论是在确认还是验证实验中，应根据验收标准对性能参数进行评估。这些验收标准已在确认和验证方案中被预先确立和证明。除验收标准外，还应明确被检测物、预期用途和检验程序；此外，还应评估操作人员和授权人的责任感和专业度。
 

在针对检验程序（自行开发的）的验证中，必须明确被检测物，了解其成分或化学组份、基质和分析条件，以及其检验流程的特征等。在免疫化学检验程序中，这些非常重要。
 

建议VIII
 

确认/验证实验应先制定方案，此方案由具有适当权限的工作人员授权（授权人员），且至少包括以下要素：

1. 检验程序的预期用途

2. 被检测无的相关文件

3. 相关性能参数的选择

4. 适用于预期用途的验收标准

5. 检验方法

6. 操作人员和授权人员的身份

实验室应记录用于确认的程序，并记录检测结果。授权人员应评估确认的结果并出具评估报告。

性能参数
 

ISO 15189:2012第5.5.1.3节标注了以下可在确认实验中评估的参数：检测真实性；检测的准确度；检测的精密度，包括检测的重复性和中间精密度；测量不确定度；分析特异性，包括干扰物检测；分析灵敏度、检测限和定量限；测量范围、诊断特异性和诊断灵敏度[1]。上述参数是否需要测定，取决于授权人员；此外，检验应建立在合理的统计上。针对预期用途的专业评估在性能参数的选择中起到重要的作用。针对制造商要求的预期方法或性能规格的初步研究结果，以及有关验收标准的医学观点或指南，可作为方案的前言部分。
 

在确认和验证实验中，实验室应全面考虑所有这些性能参数。由于准确度由偏差和不精确度组成，因此可不将它作为一个单独的性能参数。当缺乏准确度的数据时，偏差和不准确度同样可评估检测的不确定度，即可满足ISO 15189:2012第5.5.1.4节对实验室检测不确定度的评估要求[7]。目前，检测的不确定度是制定中的ISO的一个独立的标准，因此这里不再进一步讨论。
 

对于某些性能参数，须在当地实验室进行分析确认。不精确度的检测取决于当地实验室的条件，因此个实验室需进行分析评估。此外，如果适用，必须在当地实验室的条件下对新方法和现应用方法进行比较评估。
 

建议IX
 

验证实验时，授权人员应考量以下性能参数：测量精密度、测量真实性、检测限、稳定性、参考区间、与现应用方法的方法学对比、医疗决定水平和干扰实验。针对这些参数的考量建立在评估实验预期用途的基础上。其中，精密度和与方法学对比是在当地实验室必须进行评估的参数。
 

建议X
 

确认实验中，授权人员应考量在ISO 15189:2012 5.5.1.3中所列出的性能参数。

建议XI
 

当针对检验流程和病理流行评估的性能参数适用性和可行性均较差时，应记录归档并进行相应调整。
 

建立精密度和偏差验收标准的通用模型参考米兰共识[8]。
 

归档
 

确认或验证相关的实验文件应包括确认/验证方案、检测结果（包括原始数据）和确认/验证报告。其中，在验收标准的基础上还应描述具体操作情况。
 

建议XII
 

检测结果应记录在案，并保存在确认/验证报告中（至少在该检验程序使用期间）应进行保存。
 

建议XIII
 

对检测结果，应使用确认/验证方案中确定的验收标准进行评估。而在确认/验证报告中应记录评估的结论及结果是否符合预期用途等。确认/验证报告应由授权人员进行评估和授权。
 

注：文档应保存在检验程序的应用期间，并随着检测结果相关的其他注册文件有效期的延长而延长。
 

发布、实施和性能保证
 

发布
 

在确认/验证报告中的阳性结论为发布符合预期用途的检测方法的基础。而检验程序的发布应符合标准操作程序（“SOP”）。在检验程序发布前，应首先确立相关的内部和外部质量控制系统，或ISO 15189：2012中 5.6.2和5.6.3提到的替代办法。
 

建议XIV
 

符合验收标准的检查程序应由授权人员发布，并在文件中注明开始时间。
 

建议XV
 

所考察的检验程序应记录在符合ISO 15189的SOP中。
 

建议XVI

在实施该方法时，应制定适当的质量保证程序，包括内部和外部质量控制的可接受限度，同时考虑到重要的医学决定水平。
 

实施
 

实施新的检验方法需要就确认/验证实验结果的相关修改与请求者和所有其他方进行沟通。有必要制定实施程序和/或检查清单。

建议XVII

新的或修改的后的检验程序的实施过程应在说明或检查清单中列出。

应将结果的报告或使用的检验程序中可能对请求者的解释产生影响的修改通知请求者。

建议XVIII

当检验程序的修改被认为对请求者非常重要时，应对请求者被通知的过程进行记录。

性能保证

为保证检验程序的长期执行，并在确认/验证期间和发布之后保存一致，应建立一个内部和外部质量样本的使用和评估的程序，包括重要的医疗决定水平值的检测。

建议XIX

应建立一个程序，通过该程序，可以定期评估在确认/验证期间所测量精密度和真实性的原始验收标准是否依然得到满足。在评估中更灵活和适合标准也可得到验证。

讨论和结论
 

本文旨在为符合ISO 15189标准的检验程序的确认和验证提供指导。所描述的方法考察专家评估医学实验室新检验程序所需满足的要求和规范，开展适当的验证或确认实验的能力。专业评估和结构化的文档记录给需求标准提供了溯源。这种方法依赖于训练有素、经验丰富的实验室专业人员的技术和能力，其目的是确保结果的准确性，并保留资源以利于有效的医疗保健。
 

实验室应遵循监管机构（国家或国际）实施的精确的限制性指南。然后，我们希望，依据ISO 15189:2012，在科学组织的参与下，形成指导方针，并遵循照PDCA循环，平衡调整法规和促进有效医疗的付出和最终结果。显然，警觉和监督工作、认证机构的审计和专业组织的自我评估对其有积极的作用。

参考文献：

1. ISO 15189:2012 Medical laboratories – Requirements for quality and competence.

2. Haeckel R, Sonntag O. Validation of quantitative analytical procedures in laboratory medicine. J Lab Med 2012;36:111–8.

3. COFRAC SH REF 02. Exigences pour l’accréditation selon la norme NF EN ISO 15189. 2016. Available from: https://www.cofrac.fr/ documentation/SH-REF-02. Accessed 23 August 2018.

4. COFRAC SH GTA 04. Guide technique d’accréditation de verification (portée A)/ validation (portée B) des méthodes en biologie médicale. Available from: https://www.cofrac.fr/documentation/ SH-GTA-04 Accessed 23 August 2018.

5. Antonelli G, Padoan A, Aita A, Sciacovelli L, Plebani M. Verification of examination procedures in clinical laboratory for imprecision, trueness and diagnostic accuracy according to ISO 15189:2012: a pragmatic approach. Clin Chem Lab Med 2017;55:1501–8.

6. Validation and verification of examination procedures in medical laboratories: a practical proposal for dealing with the ISO15189:2012 demands, 2017. DOI: 10.13140/ RG.2.2.18137.72809, 2013. Available from: https://www.eflm. eu/upload/docs/Verification%20and%20Validation%20-%20 Dutch%20NS.pdf. Accessed 13 August 2018.

7. ISO/DTS 20914 Medical laboratories – Practical guide for estimation of measurement uncertainty (standard under development).

8. Sandberg S, Fraser C, Horvath AR, Jansen R, Jones G, Oosterhuis W, et al. Defining analytical performance specifications: consensus statement from the 1st Strategic Conference of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem Lab Med 2015;53:833–5. (Milan conference 2014).

本文译自：EFLM Opinion Paper. Validation and verification of examination procedures in medical laboratories: opinion of the EFLM Working Group Accreditation and ISO/CEN standards (WG-A/ISO) on dealing with ISO 15189:2012 demands for method verification and validation. Clin Chem Lab Med 2019