POCT技术检测cTn和BNP/NTproBNP的临床应用

国内外多部指南建议使用心肌肌钙蛋白（cTn)和B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)用于急性冠状动脉综合征（ACS）和急、慢性心力衰竭的诊断、鉴别诊断和危险分层，以指导相关治疗。鉴于胸痛和胸痛等同症状以及胸闷（呼吸困难）是心血管病患者常见症状，而现场快速检测（point-of-care testing,POCT）具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化（2~10 min 内提供结果）、不受时间与地点限制等优势，本共识优先推荐特异度和灵敏度都较好的 POCT 技术检测 cTn 和 BNP/NT-proBNP 分别作为怀疑 ACS 和心力衰竭患者在适宜临床情况下的初诊检测项目。

但 POCT 在快速获得测试结果、检验周转时间短的情况下，可能会牺牲部分结果的准确性，还存在医生不规范使用 POCT 和解读检测结果以及质量控制与管理等影响结果准确性的因素，甚至有可能导至错误的临床决策，因此对 POCT 也需要加强质量管理。为规范 POCT 技术检测 cTn 和 BNP/NT-proBNP 在临床的应用，特编写该共识。

POCT技术检测cTn和BNP/NTproBNP的临床应用

POCT 技术检测 cTn

对于胸痛或胸痛等同症状患者，结合常规的病史询问、体检和心电图检查，POCT 技术检测 cTn可对疑似ACS患者进行排除、诊断及危险分层。中国胸痛中心的认证标准明确指出，胸痛中心应配备心肌损伤标志物和BNP/NT-proBNP等 POCT检查设备，并建议检测cTn的结果应在抽血后20 min获得。对于心力衰竭患者，也推荐检测cTn，于急性心力衰竭患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。在紧急情况下，可使用POCT技术检测cTn用于ACS的排除、诊断和危险分层（图 1）。在北美开展的急诊医师调查中，75％的医生认为心肌损伤标志物的报告时间应小于45min。

cTn cTnI、cTnT和cTnC三种不同的亚基组成，中cTnI和cTnT是实现心肌细胞收缩功能的组分，乎只在心脏中表达。血液中cTn 水平升高超过正常参考值上限99百分位，且存在动态升高或降低时，考虑存在急性心肌损伤。cTnI有心肌特异性，心脏组织损伤后水平不会升高；而骨骼肌损伤也可能会使cTnT水平升高，临床解读需要考虑cTn检测种类。

尽管cTn水平升高可反映心肌细胞损伤，但心肌蛋白释放可由多种原因造成，如心肌细胞的正常更新、凋亡、cTn降解产物的细胞释放、细胞膜通透性增加、心肌细胞坏死等。因此，应该针对具体情况解释cTn测试结果。但无论何种机制，cTn 值出现了动态上升和（或）下降都表明发生了急性心肌损伤，临床上应注意非冠状动脉事件的 cTn 升高和其他干扰 cTn 检测结果的因素。高敏cTn因其较高的敏感度得到广泛应用，但目前的POCT设备尚未达到实验室标准的高敏cTn检测要求。

POCT 技术检测 BNP/NT-proBNP

BNP 和 NT-proBNP 是利钠肽家族中反映心力衰竭严重程度的血清标志物，与心力衰竭的不良预后有关。血液中利钠肽水平与不同程度的心力衰竭事件具有很强的相关性，诊断准确率可提高至80%。国内外指南均建议，所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭患者中，均应测量血清BNP或NT-proBNP水平，以区分急性心力衰竭与非心脏原因引起的急性呼吸困难。在紧急情况下，推荐POCT用于疑似心力衰竭患者的排除、诊断、危险分层（图 2）。对于有发生心力衰竭风险的患者，以利钠肽生物标记物为基础的筛查，结合优化药物治疗，可以有效地预防左心室功能不全或新发心力衰竭。因此，对于社区中存在心力衰竭的高风险人群，无中心实验室检查利钠肽条件的医院或诊所可考虑应用POCT技术检测利钠肽，进行早期心力衰竭筛查和治疗。一项纳入14项随机对照试验（RCT）荟萃分析表明，比常规临床组，BNP指导的治疗组显著降低了心力衰竭相关的住院风险（RR=0.79）。另一项多临床中心研究表明，NT-proBNP 指导治疗的高危心力衰竭患者组的心血管死亡率为 12%，常规护理组的心血管死亡率为 13%。

BNP前体形成后裂解成为BNP和NT-proBNP，BNP由心室肌细胞分泌后入血，通过血清中的BNP受体C和中性内肽酶降解清除，而NT-proBNP在肌肉、肝脏等组织器官中降解，仅通过肾脏排泄清除。虽然二者等摩尔分泌，但半衰期存在差异，BNP为20min，NT-proBNP为120min。
利钠肽具有很高的敏感度，疑似急性心力衰竭患者若血浆水平正常则通常可排除急性心力衰竭。将BNP和NT-proBNP的阈值设置为100ng/L和300ng/L时，其敏感度分别为0.95（95%CI：0.93~0.96）和0.99（95%CI：0.97~1.00），阴性预测值分别为0.94（95%CI：0.90~0.96）和0.98（95%CI：0.89~1.00），较高的阴性预测值是其主要优势，在排除心力衰竭方面具有很高的效能。2016年欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南和2014年加拿大心血管学会心力衰竭治疗指南建议，在紧急情况下，BNP值小于100ng/L或NT-proBNP值小于300ng/L时可排除急性心力衰竭的诊断。但BNP和NT-proBNP在排除心力衰竭的效能方面有差异。BNP值高于400ng/L与心力衰竭的诊断有关，而NT-proBNP的诊断临界值随患者年龄和性别而变化。
虽然利钠肽在诊断心力衰竭具有很高的敏感度和特异度，许多心脏和非心脏因素可影响BNP或NT-proBNP的水平，心脏因素包括ACS、左心室肥厚、瓣膜性心脏病、心包疾病、心房颤动、心肌炎、心脏手术、电转复后和癌症化疗药物的心脏毒性等；非心脏原因包括性别、年龄、贫血、肥胖、肾功能不全、脓毒症、肺感染和慢性阻塞性肺脏疾病等，不能单独依据利钠肽升高来诊断心力衰竭，需要结合临床综合判断。诊断急性心力衰竭时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层。某些心力衰竭终末期患者的利钠肽水平甚至可能会很低。
有研究表明，当利钠肽的POCT分析使用与中心实验室相同的抗体和标准材料时，分析结果无较大差异。与常规诊疗相比，POCT技术检测BNP可将治疗时间缩短27min，住院时间缩短4d，医疗成本降低26%。但不同的POCT结果存在差异。有研究报道，不同的BNP免疫测定法之间的结果差异高达50%，因此建立标准化的POCT十分必要。

POCT技术检测cTn和BNP/NT-proBNP用于新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的诊治

COVID-19主要累及呼吸系统，还可损伤其他各个系统，尤其是心血管系统，以心肌损伤最常见。心肌损伤在COVID-19住院患者中的发病率约为7.2%~40.9%，在重症和死亡患者中更为常见。COVID-19相关心肌损伤的临床症状并不特异。胸痛可能提示心肌损伤的发生。约13%的心肌损伤患者出现胸痛症状，而在无心肌损伤的患者中只有不到1%。心肌损伤是COVID-19病情恶化和死亡的独立危险因素，在院出现了心肌损伤的患者死亡风险是无心肌损伤患者的6.6~26.9倍。老年、合并慢性基础病的患者更易发生心肌损伤。且一旦发生心肌损伤，有基础病的患者的死亡率远高于无基础病的患者（69.4%vs.37.5%）。

对于COVID-19确诊和疑似病例的心肌损伤检测，由于有可能存在病毒血症，血液样本有传染性，应尽可能减少标本的转运、接收、分拣和离心等操作，以降低医护人员感染的风险。建议采用体积小巧、灵活可移动的POCT装备在患者床旁完成快速检测，如果是微流控技术测试可在单张测试卡上完成，避免交叉和人工干预造成的污染。标本采集和常规的生化血气等检查应该遵循最新的COVID-19相关实验室检测的生物安全指南，采用三级生物安全防护。

推荐

1、推荐院前急救、急诊分诊、胸痛中心、重症监护病房（ICU）、冠心病监护病房（CCU）等处理急危重症患者的医疗场所常规配备可检测cTn和BNP/NT-proBNP的POCT设备，并且中心实验室具备cTn和BNP/NT-proBNP等相关检测项目。

2、推荐内科、老年科、呼吸科等有可能处理心脑血管疾病急症的医疗场所配备可检测cTn和BNP/NT-proBNP的POCT设备，并且中心实验室具备cTn和BNP/NT-proBNP等相关检测项目。

3、对于基层诊所或社区医院也建议配备可检测cTn和BNP/NT-proBNP的POCT设备，若根据病史、心电图和临床表现明确为ACS或心力衰竭患者应尽快转诊，对于病史、心电图和临床表现不典型但cTn或BNP/NT-proBNP检测异常的患者也应尽快转诊。

4、POCT技术检测cTn和BNP/NT-proBNP结果报告应在20min内完成，诊断和鉴别诊断应当结合病史、体检结果、心电图、影像学检查等。

5、POCT技术检测cTn和BNP/NT-proBNP时推荐使用提供定量结果的POCT检测设备。

6、由于POCT主要优势在于即时性，出现阴性结果需要联合辅助评价措施，并同时采用中心实验室复查，对于疑似ACS的患者需要进行动态检测。

7、POCT和实验室的检测结果不能直接比较，只有使用相同的检测平台和相同的心脏标志物才可比较。

POCT 质量管理

在提供POCT服务时，存在设备维护、人员培训、与实验室系统的连接、质量控制与管理等一系列影响结果准确性的因素，尤其是当操作不规范或质控效果不佳时，POCT结果的准确性会大大降低，从而导至错误的临床决策，因此POCT的质量管理发挥着重要作用。有研究表明，在实验室专业人员的支持下，对POCT实施质量管理将会提高测试结果的质量。质量管理应纳入院内整体的POCT质量管理体系，建立院级指导性文件和心血管疾病标志物POCT专属的人、机、物、法、环管理实施细则文件。

对POCT的质量保证包括内部质量控制和外部质量保证。内部质量控制旨在检测、减少和纠正POCT过程中的偏差，应针对cTn和BNP/NT-proBNP检测制定各自的POCT内部质控计划。通常每天可采取浓度已知的分析物作为质控液，至少包括高、低两个浓度，将POCT结果与预期值范围进行比较。尤其是在诊断界值附近，应有对应浓度的质控品。外部质量保证旨在保证某院内检查测试结果的整体质量，外部质量保证在解释结果一致性方面非常重要，通常结果的差异来源于操作者、设备和地点等因素。每家医疗机构应根据使用的POCT设备和其他因素确定本单位的参考值范围和临床诊断界值。对于cTn检测方法，应在不少于10%的表观健康男性和女性人群中均能够检测到cTn，并且检测值等于或高于最低检测限。

POCT操作人员应做好日常质量控制、质量控制记录填写和POCT结果的报告。POCT结果必须与时间、患者信息和消耗品批号一起记录，从而有利于结果的追溯。胸痛中心POCT从采集到报告结果应在20min以内完成。

推荐

1、建议采用酶联免疫法、免疫荧光或化学发光技术的定量方法进行分析。样本类型最好能够兼容全血和血浆。建议设备应该具有有线或无线数据传输功能，通过实验室信息管理接口实现数据电子化。
2、建议定期将POCT结果与中心实验室结果做对比，进行质量控制，POCT方法与中心实验室检测结果间偏倚应≤20%。有条件最好每年评估1次POCT分析灵敏度和功能灵敏度。cTn检测方法应评估最低检测限和10%和20%变异系数时的最低功能检测限。传统cTn可报告范围上限至少达到50ng/ml，BNP达到5000pg/ml,NT-proBNP达到30000pg/ml。
3、对于不同厂家产品应建立自己的表观健康男性和女性特异度的第99百分位值，并评估其对表观健康人群的检出率。对于cTn检测方法在不少于10%的表观健康男性和女性人群中均能够检测到cTn，并且检测值等于或高于最低检测限。为了更好地针对具体的患者人群和临床实践，每个机构均应确立本单位的参考范围和判断水平。
4、cTn检测在第99百分位值对应的变异系数≤10%；BNP/NT-proBNP检测在急慢性心力衰竭诊断截断值附近对应的变异系数≤10%。
5、制定室内质控计划，每天检测样本前应检测各厂家提供配套质控液或第三方质控品，至少包括高、低两个浓度。尤其注意在诊断界值附近，应有对应浓度的质控品。质控超出精密度要求时宜具备警告提示。
6、每台设备参加国家级或省部级临床检验中心组织的室间质评活动。若同一医疗机构内设备较多，建议选择日均检测标本量较多的临床科室设备参加室间质评计划，同时定期组织全院POCT设备间以及与中心实验室的比对。
7、结果报告名称应符合标准全称和英文缩写，勿混淆高敏和普通敏感性cTn，检测结果报告单位应采用国际公认单位，高敏cTn单位为ng/L，传统cTn为μg/L或者ng/ml。
8、对于一个设备点，最好设置设备专员进行重点、深入培训，使其掌握基本原理、性能以及主要影响因素，熟练进行样本和质控物检测。

POCT 问题与展望

POCT技术检测cTn和BNP/NT-proBNP有较高的灵敏度和特异度，在初级医疗机构中，部分POCT在临床结果上的效能被证明与中心实验室无异，也获得很高的患者满意度。但POCT的优势依赖于POCT的质量管理，在制度上也存在一系列障碍，只有遵循质量管理的实践指南，才能有效确保结果的准确性，为临床决策快速提供依据。全球POCT市场预计将从2017年的230亿美元增长到2022年的380亿美元，主要驱动力来自重症监护医学和以患者为中心的个性化医疗领域中POCT使用的增加，因此未来POCT在医疗机构的应用将呈不断上升趋势。此外，模型研究表明，重新设计优化POCT流程，充分利用减少的治疗周转时间，可进一步降低成本，从而达到高的成本效益。遗憾的是，目前缺乏将POCT与中心实验室进行比较并评估临床结果的RCT研究，长期的POCT真实临床结局仍需进一步的研究。未来应规范cTn和BNP/NT-proBNP的POCT在医疗卫生机构的应用，因为确保POCT结果的质量至关重要；还应了解患者和临床医生的需求，基于需求再研究新的POCT技术，从而改善临床护理。