腰椎管狭窄症，是继发于椎间盘突出、椎间盘膨出合并骨赘和关节突关节的变化，导致椎管内、血管和神经结构的压迫，引起的症状和体征[1-2]。典型的临床症状是行走时出现臀部的疼痛、间接性跛行。目前常用的治疗方法是手术干预[3]，硬膜外药物注射治疗也是临床上常用的方法[4]。手术的目的是解除硬膜囊受压，硬膜外注射的目的是抑制疼痛反应，改善各种功能机制[5]。手术减压和硬膜外药物注射，临床效果明显，部分患者出现术后症状加重的现象，因此外科手术的安全性被受质疑[3,6,7,8]。中医治疗本疾病具有独特的见解，本研究组将近两年的门诊患者采用益肾通痹汤治疗腰椎管狭窄症，将其与甘露醇治疗进行了临床的疗效研究，将收集的资料进行数据处理，统计学分析，得到了相应的结果，现将结果汇报如下。
1临床资料
1.1诊断标准诊断标准参照《实用骨科学》[9]诊断标准。①有慢性腰腿痛病史；②间歇性跛行，即行走一段距离后时出现一侧下肢或双侧下肢疼痛、麻木、酸胀等感觉，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，然后再向前走一定距离后，又出现上述症状，经休息又消失，反复出现；开始时可走数千米，逐渐减少，只能走数百米或几十米，甚至需坐下或蹲下休息才缓解。③坐骨神经痛，从臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛或者是足外缘小腿外后及股后外至臀部；可伴有下肢感觉、肌力及腱反射的改变；腰过伸试验阳性，直腿抬高试验多为阴性；④X线和CT或MRI显示腰椎退行性变。X线片可见椎间隙变窄，椎体骨唇增生，小关节肥大等；侧位片腰椎管比正常的狭窄；CT可显示硬膜后方受压阶段黄韧带肥厚，腰间盘膨出、突出或脱出，椎间孔狭，关节突肥大内聚，椎板增厚。MRI测定椎管中央矢状径<9mm或侧隐窝<3mm。
1.2纳入标准①符合诊断标准；②患者不接受手术，主动要求保守治疗；③伴有较多的临床基础疾病，如凝血功能障碍、慢性心肺脑疾病等不能耐受手术者；④近半个月未接受其他治疗或者是接受了治疗但是已经脱药了的；⑤签署知情同意书。
1.3排除标准①不符合诊断标准和纳入标准者；②合并其他脊柱疾病者，如骨折、肿瘤、不稳、结核、感染等病变者；③不接受本治疗者。
1.4一般资料
选用我院从2015年3月-2017年7月，门诊被诊断为腰椎管狭窄症的106例患者，其中男性73例，女性33例；106例患者年龄在42-85岁之间，平均年龄为55岁；L2/3-L3/4椎管狭窄患者3例，L3/4-L4/5椎管狭窄患者25例，L4/5-L5/S1椎管狭窄患者78例；将106例患者平均分成治疗组和对照组，其中治疗组患者，男性37例，女性16例，L2/3-L3/4椎管狭窄患者1例，L3/4-L4/5椎管狭窄患者13例，L4/5-L5/S1椎管狭窄患者39例，腰痛视觉疼痛模拟评分5.98±2.74分，腿痛视觉疼痛模拟评分4.09±2.28分；对照组患者，男性36例，女性17例，L2/3-L3/4椎管狭窄患者2例，L3/4-L4/5椎管狭窄患者13例，L4/5-L5/S1椎管狭窄患者39例，腰痛视觉疼痛模拟评分5.63±2.41分，腿痛视觉疼痛模拟评分3.97±2.5分。分组在年龄、性别、发病阶段、治疗前的VAS评分比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，可作为研究比较。
2治疗方法
2.1治疗组
给予益肾通痹汤治疗，方剂组成：川断10g狗脊10g桑枝12g鸡血藤12g蛰虫10g地龙10g蜈蚣2条制川乌6g制草乌6g白芥子6g仙灵脾10g鹿街草15g甘草10g，药物均由本院附属医院制剂中心制成合剂150mg/袋，每次1袋，早晚各服用1次，连续服用3周。
2.2对照组
静脉药:予20%甘露醇针250mL静脉滴注，每天2次，疗程为1周。甘露醇针剂，产品规格:250mL:50g。伴有下肢麻木的患者给予甲钴胺片0.5mg，口服，每天3次，3周为一疗程。甲钴胺片，规格:20片每盒。剂量:0.5g每片。
3观察指标与疗效标准
3.1观察指标及临床疗效判定
3.1.1视觉疼痛模拟评分(visual**oguescale，VAS)
本评估方法是通过使用一条长约10cm的游动标尺，上面标有单面的10个刻度，两端分别为“0”分和“10”分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0-2”分为“优”，“3-5”分为“良”，“6-8”分为“可”，>“8”分为“差”。在进行本研究时先告知患者具体的操作方式，进行评分，并记录。
3.1.2日本矫形外科协会JOA评分标准评定疗效
参照《中医病证诊断疗效标准》及日本矫形外科协会JOA评分标准。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/29-治疗前评分]×100%。通过改善指数可反应患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。痊愈:和正常的一样，无腰腿疼痛症状，功能正常，4个月内不会出现复发的情况；JOA评分改善率为100%。显效:腰腿疼痛明显减轻，腰部各方面的生理功能基本正常，无间歇性跛行或明显的双下肢疲乏感，可连续行走500m以上，无大小便障碍或异感，可在外界的影响下出现轻微的临床症状，出现的症状患者可接受，不影响患者的日常生活；JOA评分改善率大于60%小于100%。好转:腰腿疼痛减轻，腰部生理性能部分恢复，但停止药物治疗后复发，外界的影响，出现相应的临床症状，影响日常生活，可行走150-500m，大小便无明显障碍；JOA评分改善率大于25%小于60%。无效:腰腿痛症状及腰部的生理功能均无改善甚至加重；JOA评分改善率小于25%。
4统计学方法收集到的数据，经过整理后，用SPSS23.0统计和分析，组间构成比较采用X2检验，疗效比较用秩和检验，差异有统计学意义P≤0.05或者是P≤0.01。
5结果
5.1两组患者治疗前后的疼痛视觉评分比较，治疗组患者治疗前的视觉疼痛模拟评分5.98±2.74分，腿痛视觉疼痛模拟评分4.09±2.28分；对照组患者治疗前腰痛视觉疼痛模拟评分5.63±2.41分，腿痛视觉疼痛模拟评分3.97±2.5分；三周后对两组的患者再次进行视觉疼痛模拟评分，P＜0.05，差异有统计学意义，益肾通痹汤治疗腰椎管狭窄症疗效比甘露醇组更佳，具体的治疗前后评分对比如表1。
表1两组治疗前后的视觉疼痛模拟评分
组别例数治疗前（VAS）治疗后（VAS）
腰部腿部腰部腿部
治疗组536.65±3.03①7.40±2.78②4.01±3.90①4.73±3.36②
对照组536.49±2.98①6.98±2.95②4.53±3.54①4.87±3.42②
注：①两组在治疗三周后P①＜0.05；②两组在治疗三周后P②＜0.05。
5.2两组患者治疗前后的JOA评分标准评定疗效比较，治疗组、治疗组和对照组治疗前后的改善指数和治疗后评分改善率差异存在统计学意义，P＜0.05，统计学分析可见治疗组疗效比对照组优越，具体的看表2，表3。
表2两组治疗前后的JOA评分
组别例数治疗前评分治疗后评分
治疗组538.09±5.98①22.77±3.43①
对照组537.98±7.58②18.28±13.56②
注：治疗组和对照组治疗前后的JOA评分差异有统计学意义，P①、P②＜0.05；治疗组和对照组治疗后评分差异有统计学意义，P①②＜0.05，益肾通痹汤治疗腰椎管狭窄症临床疗效相对于对照组明显。
表3治疗后两组的改善指数和改善率比较
组别例数改善指数治疗后评分改善率
治疗组5314.68±2.5570.21%
对照组5310.30±5.9849.00%
注：三周后，治疗组的改善指数和治疗后评分改善率比较有统计学意义，P＜0.05。
6讨论
腰椎管狭窄症可分为先天性和后天性，多发于40岁以上的中年人。好发部位为第四、五腰椎，其次是第五腰椎和第一骶椎，男性相对女性多见，主要是体力劳动者。先天性的主要是腰椎椎管狭窄和侧隐窝的狭窄；后天性慢性退变导致的椎体相关结构，包括骨性和纤维结构的形态和容积异常，主要表现是腰椎椎管、神经根管、侧隐窝狭窄，形成的一系列临床症状，主要是影响到神经根、马尾及神经伴行的相关血管受压，导致神经根的一系列无菌性炎症，而产生的以间歇性跛行、腰腿疼痛、麻木为主要症状的一系列临床表现综合征。腰椎管狭窄症临床上典型的的症状是间接性跛行，患者在行走一定路程后，就会出现下肢的疼痛、腰痛症状，经休息后患者的临床症状可缓解，当马尾神经受到影响之后，患者会出现大小便的症状，严重可出现尿储留。西医在治疗本疾病的时候主要是通过手术来减压，减轻硬脊膜的受压，慢慢的改善炎症，临床常见的治疗方法有微创和开放性手术，其中微创有经皮椎间孔镜[10]，在孔镜下将关节突的凸出部分、椎间盘等清除，直接将受压的神经释放压力；腰椎椎间融合术(TLIF)[11]也是临床上常用的方法，可减轻神经的受压，同时可通过椎体间的融合来减少术后的复发。考虑到手术风险和经济，部分患者会主动要求保守治疗，中医治疗具有明显的优势。
腰椎管狭窄症属于中医的腰腿痛范畴，祖国医学认为本疾病发生的主要内因是先天性的肾气不足，后天肾气虚衰，以及过度劳累引起的。主要的外因是反复外伤、慢性劳损、风寒湿邪的侵袭。本疾病的主要病因病机是肾虚不固，经络受阻，气滞血瘀，营卫不和，导致的腰部和腿部筋脉的痹阻导致的疼痛，“通则不痛，不通则痛”，经络阻滞就会形成疼痛，腰腿部主要是足太阳膀胱经的循行路线，所以会出现腰部疼痛伴随下肢的疼痛，中医治疗主要是补肝肾、活血通络祛瘀止痛为主。中医治疗可选择手法治疗，同时结合中药、练功等。
益肾通痹汤治方剂组成：川断、狗脊、桑枝、鸡血藤、蛰虫、地龙、蜈蚣、制川乌、制草乌、白芥子、仙灵脾、鹿街草、甘草，主要是祛瘀补肝肾，其中川断可强筋骨、续筋接骨、活血祛瘀；其中狗脊、鸡血藤、鹿街草可补肝肾，强腰膝；仙灵脾、白芥子、制川乌、制草乌祛风除湿，温经止痛；蛰虫祛瘀活血；地龙、蜈蚣活络；桑枝治风寒湿痹，四肢拘挛，脚气浮肿，肌体风痒。诸药一起使用可补肝肾，祛瘀活络，止痛，可治疗腰椎管狭窄引起的腰部疼痛，下肢疼痛。近几年益肾通痹汤被广泛的运用到临床，并对其进行了药理的研究，其可促进损伤神经元修复以及正常神经元再生,具有改善神经功能、保护神经根的作用[12]，可用在糖尿病[13]和腰椎间盘突出[14]的治疗等。本研究将腰椎管狭窄症患者进行保守治疗，和甘露醇治疗比较，通过视觉疼痛模拟评分、JOA评分标准评定疗效，统计学研究结果显示益肾通痹汤治疗组的临床疗效显著，优于甘露醇组，患者可接受，而且经济方便，临床上可进行推广。但是本药物还缺少大数据的研究，希望后人可进行一个大样本、多中心的临床研究，使得其治疗更具有科学依据，同时可在世界推广中医的经典治疗。
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