1.临床资料
脑梗死是围术期严重的神经系统并发症，发病率低，但致死率、致残率高。本文回顾2015年我科一例腰椎手术患者术后发生脑梗死的诊治经过，分析原因，探讨预防措施。
病例资料：患者，男，63岁，主因腰痛10年余，加重伴右下肢疼痛5d入院。患者10年前劳累后出现腰部疼痛，休息后疼痛逐渐缓解。此后腰部疼痛反复出现，时轻时重。5d前劳累后腰痛明显加重，并伴有右下肢疼痛，行走受限。在门诊查腰椎MRI，结果显示腰3、4，腰4、5椎间盘膨出，双侧椎间隙狭窄。为手术治疗收入院。
既往10年前因头晕住院治疗，诊断为脑梗死、高血压病，痊愈出院。出院后间断口服降压药物。1年前因头晕再次住院治疗，头颅CT、MRI示双侧基底节区、脑干多发脑梗死。诊断为脑梗死、高血压病，2型糖尿病、痊愈出院。出院后口服“尼群地平、格列齐特、阿卡波糖”治疗，在诊所检查，空腹血糖6～8mmoL/L，血压130～160/80～100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
入院查体：血压170/90mmHg，空腹血糖7.27mmoL/L。腰椎正侧动力位DR片示第3、4腰椎体向后移位，第2腰椎体轻度楔形改变。心脏彩色多普勒超声正常，心电图正常。入院诊断：腰椎管狭窄症，腰椎不稳，高血压病3级，极高危，2型糖尿病，陈旧性脑梗死。
入院后口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，1次/d，马来酸依那普利片10mg，2次/d，血压130～140/80～90mmHg。第3天行手术治疗，入手术室后血压200/110mmHg，停手术。入院后第7天，入手术室后血压170/110mmHg，含服硝苯地平片10mg，2h后血压控制在130～140/80～90mmHg，家属知情同意后行手术治疗。
气管插管静脉复合麻醉下经后路行腰椎板减压、髓核摘除、钉棒内固定、椎间植骨融合术，手术顺利，术中出血1800ml，输去白细胞悬浮红细胞4U、冰冻血浆250ml，补液3200ml。手术结束10min麻醉清醒、拔管，血氧饱和度正常，血压140/80mmHg。手术结束35min患者安返病房，回病房后15min，患者突发意识丧失，自主呼吸停止。立即给予心肺复苏，气管插管呼吸机辅助呼吸。
复苏15min后自主呼吸恢复，脱机，但患者仍处于昏迷状态，检查头颅CT，结果显示脑干、小脑蚓部、右侧小脑半球、右枕叶及右侧丘脑大面积密度减低影，中线居中，脑室对称。考虑患者并发后循环恶性脑梗死，给予静点甘露醇、依达拉奉、长春西汀等药物治疗。术后11h患者自主呼吸再次消失，给予呼吸机辅助呼吸，血压呈下降趋势，静脉滴注盐酸多巴胺维持血压。术后48h患者病情仍无改善，呈深昏迷状态，瞳孔散大固定，家属放弃治疗，自动出院。
2.讨论
急性缺血性脑卒中是目前第一大致残及第二大致死疾病。由于围术期特殊的病理生理状态，所患疾病、麻醉、制动、凝血系统的功能变化以及药物因素等均会导致脑卒中的发生，是脑卒中的高危时期。虽然围术期脑卒中并不是麻醉、手术的常见并发症，但是患者的病死率却高达4.8%～26.2%。伴随着社会老龄化，老年患者占比逐渐增加，手术风险还将会持续上升。
本例63岁男性患者，在全身麻醉下行腰椎手术，术后1h出现严重的梗脑死，分析原因，主要应归结于以下几个方面：
①术前有严重的心脑血管基础疾病。患者因高血压病、脑梗死2次住院治疗，1年前住院时发现已患有糖尿病。出院后缺乏正规的治疗和监测，多重因素长期作用导致动脉硬化持续进展。研究表明，颅内动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病理基础。
中国脑血管病一级预防指南2019版也明确指出，在可干预的危险因素当中，高血压是脑卒中最重要的危险因素，糖尿病是脑卒中的独立危险因素。国外研究也证实，高血压是脑卒中的最重要的危险因素，有强烈的、连续的、一致的、独立的相关性。
②心血管病患者并发的焦虑和抑郁，在面临重大手术时更为明显，本例患者第一次入手术室后因血压过高，临时停手术，调整血压3d后第二次入手术室，血压再次出现明显增高，镇静、含服降压药物及心理疏导2h后血压才回落到正常范围内。诱导麻醉、插管过程中会出现低血压期，麻醉结束拔管时患者呛咳反应又使血压骤升。血流动力学的大幅度改变为脑梗死的发生提供了条件。
③手术创伤和组织损伤，激活了组织因子和凝血因子，使全身处于高凝状态。同时，术前禁食水十余小时，也加重了高凝状态。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版指出，静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施。但是近期（3个月）有颅内或椎管内手术属于溶栓治疗的禁忌证，椎管内出血可引起脊髓压迫，导致严重的并发症。
所幸的是指南将近2周内有其他大型外科手术列入溶栓相对禁忌证，可权衡风险、谨慎考虑。围手术期脑梗死治疗棘手、溶栓率低还表现在早期极易漏诊，错过溶栓治疗的时间窗。术后石膏固定、水电解质紊乱以及麻醉反应等均影响脑梗死的观察和判断。
按照预防第一的原则，笔者体会，对于年龄较大、全身疾病多的患者，应特别关注以下几个方面：
①认真进行术前评估，充分治疗基础疾病。我国《卒中筛查与防治技术规范》对包括高血压、糖尿病、心房颤动在内的8个项目进行评分，高于3分的高危人群需要提前干预，采取相应措施进行预防。
郭晓斌等术前从102例重点患者中检出31例无症状新发脑梗死，先行内科治疗2～6周后再手术治疗，术后均未出现脑梗死加重或再发。卢俏丽等研究发现，对神经功能缺损评分较高的患者，应用β受体阻滞剂调节自主神经活性，能预防高危人群的猝死，改善预后。另外，影像学检查在术前评估中的作用也不容忽视。颈动脉易损斑块破裂是预测脑梗死复发的有效指标，高分辨核磁共振和超声造影能对颈动脉斑块的稳定性进行评估。
②手术创伤、大量出血，将导致血流动力学、代谢和免疫应答的一系列改变，因此对于合并有严重心脑血管疾病以及老年高龄患者，宜选择创伤小，对生命体征干扰少的手术方式，手术切忌一味追求全面、彻底、根治。
③优化麻醉方案和围术期镇痛管理，能促进早期康复，缩短术后住院时间。例如，在短小手术中，采用麻醉监测镇静的方式对老年人循环和认知功能影响小，是全麻和神经阻滞麻醉很好的替代方式。又比如，选择全身麻醉联合硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛，相比单纯全身麻醉，术后静脉自控镇痛能更好地缓解术后急性疼痛，促进恢复。
④在手术过程中及时补充血容量，维持血压稳定，降低血液黏稠度，改善微循环，保证有效的脑灌注压，防止血栓形成。围术期脑梗死是多种危险因素相互作用的结果，应以预防为主，术前认真评估、充分准备，术中、术后积极控制危险因素，对于无法预防或已经发生的应尽量做到早发现、早治疗、早康复，提高患者的生存质量，改善预后。
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