腹腔镜右半结肠癌根治术

我国自90年代年以来，腹腔镜技术在外科领域得到越来越多的开展，腹腔镜右半结肠癌D3根治术是一种常见的一种手术方式，但腹腔镜右半结肠癌根治术一般要求遵循全结肠系膜切除术的原则，清扫结肠支配右半结肠的血管并清扫肠系膜上静脉表面的中央组淋巴结（D3根治）；分离毗邻的十二指肠和胰腺等重要结构；针对肝曲和右侧横结肠癌需要扩大根治时，甚至需要清扫幽门下区淋巴结合结扎胃网膜右血管，而且血管变异较多，故腹腔镜右半结肠切除被认为是胃肠外科里面难度最高的手术之一。

手术路径及解剖准备：开放右半结肠癌根治术多采用传统的外侧入路，而腹腔镜手术多采用中间入路。因此，可以在进行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术前，一定要反复阅读相关文献、观看知名专家的手术录像，学习中间入路的相关解剖标志和操作技巧，熟悉各关键血管解剖位置，在开放手术时可以多尝试采用中间入路进行手术，为开展腹腔镜手术打下基础。

手术过程：患者取大字位，常规选择5孔法，术者站位常为患者左侧或患者两腿之间。右半结肠癌根治术的手术路径主要包括中间入路、头侧入路和尾侧入路等。常用的中间入路从较为固定的回结肠血管开始解剖，由尾侧向头侧，沿解剖清扫离断所有的血管，同时向右侧及头侧拓展Toldts间隙,然后血管弓内离断胃结肠韧带,游离结肠肝曲及升结肠,最后游离回盲部,分离末端回肠系膜。术中可根据具体情况,联合其他手术路径。在中间入路难以进入Toldts间隙的情况下，可经尾侧入路先游离回盲部及升结肠系膜，暴露及回结肠血管根部，然后再采用中间入路进行操作。

注：RGEV为胃网膜右静脉，MCV为中结肠静脉，RCV为右结肠静脉，MCA为中结肠动脉，RCA为右结肠动脉，MCA和RCA共干，ICA为回结肠动脉，ICV为回结肠静脉

手术中应注意关键血管的解剖。关键血管指右半结肠癌根治术中需离断的肠系膜上血管分支及属支：回结肠血管、右结肠血管、胃网膜右血管和中结肠血管。本手术难点在于沿肠系膜上静脉表面清扫淋巴结合离断血管，主要包括3个部分：回结肠血管处理、Henle干处理和中结肠血管处理。

腹腔镜手术目前已经成为很多医院胃肠外科的热点，与传统的开放手术相比，由于缺乏触感，腹腔镜手术对解剖学知识的要求更高，尤其是对各种血管变异的识别。所以腹腔镜操作者最好应具备一定的开放式手术经验，还应该遵循全结肠系膜切除术以及和D3根治的原则，以达最佳的治疗效果。