房颤抗凝治疗的现状

    当前，在中国的35岁以上成年人中，房颤的发病率为0.74％，相当于有800万房颤患者。卒中是房颤最主要的并发症，房颤可使卒中发生率增高4-5倍，即使是接受节律控制的房颤患者，仍然存在较高的卒中风险。在中国的房颤患者中，随着年龄增加，卒中发生率逐渐增高。

    房颤抗凝治疗存在的问题

    抗凝治疗是预防房颤患者卒中发生的重要手段，但在我国房颤患者中存在以下问题：①接受抗凝药物治疗的患者比例较低，在全球房颤注册研究中，接受口服抗凝药物治疗的中国患者比例远低于欧美及亚洲其他国家（图1）；②极少数房颤患者接受了华法林治疗，在我国的自然人群调查中，仅2％的房颤患者接受了华法林治疗，有60％的患者未使用任何抗凝药物，而在房颤住院患者中，接受华法林治疗的比例也仅为6.6％，究其原因可能为患者依从性差、华法林的出血风险高且监测手段繁杂，以及患者错误地认为华法林等同于阿司匹林；③华法林治疗的强度低；④极少数患者监测INR；⑤卒中危险分级认识和使用不足，低、中和高危患者药物的使用比例相似。所以，中国房颤卒中预防的观念亟待加强，提高医生和患者的认知非常重要。

图1 各国口服抗凝药的使用情况

   
    房颤治疗的认识和建议

    2012年中华医学会心电生理和起搏分会关于房颤抗凝治疗的共识草案指出：粉丝性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞史以及年龄≥75岁是血栓栓塞的主要危险因素。除存在抗凝禁忌症，所有房颤患者均应根据卒中危险因素、出血风险及风险/效益比选择合适的抗凝药物。对抗凝药物的选择，共识对华法林和新型抗凝药物给予了 I类推荐，即CHADS2评分≥2分的非瓣膜性房颤患者应长期口服华法林；有应用华法林适应症的非瓣膜性房颤患者，根据情况也可应用新型口服抗凝药物。对于房颤导管消融术后的抗凝，指南推荐，术后至少给予华法林治疗2个月，随后根据患者卒中危险因素决定是否继续抗凝，CHADS2评分≥2分的患者应终身抗凝。应在平衡卒中和出血危险的基础上选择适当的药物和剂量（图2）。
 

图2 药物及剂量的选择

   
    房颤抗凝未来的方向

    鉴于中国房颤治疗的现状，未来应①优化华法林的使用，开发更方便、快速、经济的INR监测方法，根据基因型选择初始剂量，找出适合中国人的抗凝强度；②选择新型抗凝药物，如达比加群，该药为新型直接凝血酶抑制剂，在临床使用中，无需调整剂量，无需监测INR，并且临床研究证实，其在预防非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞和卒中事件方面不劣于甚至优于华法林，可以作为华法林的理想替代药物，应用于临床，在提供确切疗效的同时，还可方便患者使用。