针灸与推拿结合治疗肩周炎

    十余年来，笔者应用针灸与推拿结合，配合功能康复训练，治疗肩周炎取得满意疗效，现将针灸与推拿结合治疗肩周炎的体会总结如下。

    1 治疗方法

    1.1 针灸

    基本处方：肩髃、肩髎、肩贞、臑会、曲池、外关。局部压痛明显者，加阿是穴。随症选穴：项疼痛者加肩井、风池；肩内臁痛，加尺泽、太渊；肩外臁痛，加后溪、小海；肩前臁痛，加合谷、列缺；肩关节局部压痛明显者，取1～3个阿是穴，施以温针灸；肩关节周围广泛压痛明显者，在痛处施以拔罐。

    1.2 推拿

    患者取坐位，医者用?法或一指禅推法，施于患者颈项两侧及患侧肩关节周围，并顺势自患者肩部至上臂，配合点揉风池、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩贞、臑会、臂臑、曲池等穴位，往返数遍，同时配合上肢的外展、外旋、内收、上举等被动活动，视患者的上肢活动受限程度，施以上肢被动后扳法、肩部的牵拉法和提端摇晃法等被动扳法，注意避免动作粗暴而引起剧烈疼痛；然后，用拿法、揉法，自颈项拿、揉至肩臂部，反复数次，搓患者肩部约半分钟，以稍有酸胀为宜；最后用搓法由肩部到前臂至腕反复搓抖数遍，双手握腕抖上肢数次，结束治疗。

    1.3 操作方法

    每日治疗1次，先针灸，后推拿。针刺采用平补平泻手法，留针20 min。根据患者的舌苔、脉象、气血虚实及兼症，辨症加减穴位，配合温针灸、拔罐。推拿手法以轻揉为主，被动活动、被动扳法以患者能忍受为度，时间20 min。

    被动活动、被动扳法：医者站于患者后方，一手按压肩峰部，一手托其肘部，以肩关节为轴心，做环转摇动，幅度由小到大。然后医者稳住患者身体，一手托住患者肘部内收，另一手叩击患肩，以患者能忍受为度。

    若肩关节内旋障碍明显者，医者站于患者健侧后方，用一手扶住健侧肩部，防止患者上身前倾，另一手握住患肢腕部（患肢内收后屈），从背后将患肢向健侧牵拉，一放一紧，逐渐用力加大活动范围，到患者能忍受的最大限度时，施以寸劲拉伸，重复2～3次。

    若肩关节上举、外展障碍明显者，医者站在患者侧前方，用双手握住患肢手腕部，慢慢向上提起患肢，并同时作提拉抖动，提抖频率要高，幅度逐渐增大，到患者能忍受的最大限度时，施以寸劲提拉，重复2～3次。

    若肩关节内收障碍明显者，患者坐位，医者站立患者后面，将患肢移到胸前，内收贴胸，掌心搭于对侧肩上，使肘尖拉过中线，以患者能忍受为度，施以寸劲扳拉，重复2～3次。

    另外，视患者的上肢活动受限情况，选1～2种被动活动、被动扳法施之。在上述手法整复中，寸劲的使用是关键，常可听到粘连撕开的声音，但不要刻意追求。

    1.4 功能康复训练

    1.4.1 爬墙法

    患者面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，上肢尽量高举。举到最高处时身体前倾，使部分体重压在上肢上，坚持片刻，上肢缓缓放下回到原处，反复数次。

    1.4.2 体后拉手

    双手向后反背，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。

    1.4.3 外旋锻炼

    背部靠墙而立，双手握拳屈肘，做上臂外旋动作，尽量使拳背接近墙壁，反复进行，同时做甩手画圈。

    1.4.4 摇膀子

    弓箭步，一手叉腰，另一手握空拳靠近腰部，做前后环转摇动，幅度由小到大，动作由慢到快。

    1.4.5 滑轮牵引法

    将绳索安装在2～3 m高处的滑轮，患者两手各握一端，用健手牵拉，带动患肢进行肩关节上举、外展及后伸运动。

    2 典型病例

    患者，女，53岁，干部，2006年10月28日就诊。2005年3月因受风寒而发右肩疼痛，至11月右肩疼痛加重，肩关节活动不利，曾在某医院就诊，予“芬必得”及局部封闭治疗，症状有所缓解，2个月后症状又复发至今。刻诊：右肩疼痛，右上肢上举、外展、后伸等动作受限明显，肩髃、肩贞、天宗、肩井等穴压痛明显，肩部肌肉紧张，眠差，纳可，二便尚调，舌淡红，苔薄，脉弦。诊断：肩痹证，证属风寒痹阻筋脉，气血阻滞不通。治以温经通络、行气活血、松解粘连、滑利关节。以上述方法治疗10次后，患者症状消失，肩关节活动正常。遂又巩固治疗10次后痊愈。2007年6月8日随访未再复发。

    3 体会

    3.1 关于推拿手法

    “筋喜柔而不喜刚”。运用轻柔、持久、渗透力较强的推拿手法，可以温通经络、活血化瘀，改善局部血液循环，加速炎性渗出的吸收，促进变性、挛缩组织修复，并在外力作用下使粘连逐渐解除，恢复关节功能，缩短病程，加速痊愈。

    被动活动和被动扳法是治疗肩关节周围炎的重要手法，其目的在于分解肩关节周围组织的粘连，但在治疗中，也会使粘连的肌腱在进行分离时造成新的损伤。这就要求医者在施行手法时一定要严格遵循解剖、生理的特点及粘连的病理特征，被动活动的幅度要由小到大、循序渐进；被动扳法要使用寸劲，一点一点地剥离粘连，使新的损伤降到最小，这也利于新损伤的修复。应避免粗暴、蛮力、大幅度剥离粘连。

    法之所施，使患者不知其苦，方称为法。推拿治疗过程中，手法不可粗暴，应循序渐进地逐渐加大强度，以患者能耐受为宜。

    3.2 关于针灸与推拿综合治疗

    针灸疗法在缓解急性期炎症疼痛方面较推拿疗法效果更为明显；而推拿疗法在后期粘连时解除粘连、扩大肩关节运动范围方面则较针灸更为有效。

    在肩周炎急性期，软组织炎症渗出较严重，常伴有剧烈疼痛，为减少患者痛苦，不宜作肩关节大幅度被动运动，而应以活血止痛、促进炎症吸收为主，本期以针灸为主，辅以推拿，且手法宜轻柔。肩周炎后期，肩关节软组织炎症吸收明显，以关节活动障碍为主，此时治疗应以推拿为主，在此基础上作肩关节被动活动，施行被动活动手法时应循序渐进，施力得当，在机体生理范围内活动，一般不会引起新的损伤。

    笔者临证将针灸和推拿相结合，实际操作时略有侧重点，即初期疼痛较重者以针刺治疗为主，配以温针灸法和拔罐疗法；后期粘连期以推拿治疗为主，施以轻柔推拿手法的同时，以较重的被动扳法并配合肩关节的被动运动。二者有机结合，相辅相成，达到消除疼痛，解除粘连，改善肩关节功能活动度的目的。

    3.3 关于功能康复训练

    功能康复训练是整个肩周炎治疗中不可缺少的重要一环。其原则是：①活动的幅度由小到大，并且是全方位的，包括上举、后伸、旋内及旋外各种动作，但需在生理活动范围内进行；②活动的速度由慢到快，有一定节律；③不超过障碍关节的活动角度。训练时，必须坚持循序渐进的原则，因人而异，若活动度过小，则不利于病情的恢复，影响疗效；活动度过大，则会造成局部疼痛加重，使患者产生畏惧心理，难以坚持。应指导患者掌握好适合自己的度，即在能耐受的情况下，幅度越大越好，尽可能活动到最大幅度。此外，功能锻炼要定时定量，持之以恒，一般以每日每次20 min左右为宜。

    患肩通过主动或被动的功能锻炼，可改善局部的血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变肌腱、韧带的修复，并使患肩恢复功能，防止再次发生粘连。

    总之，在针灸、推拿治疗的基础上，鼓励患者自我功能康复训练，可收到事半功倍的效果。